压力性尿失禁:耻骨阴道吊带

      压力性尿失禁影响着全世界多达 50% 的女性。对保守措施无效的压力性尿失禁女性进行耻骨阴道吊带放置。该活动回顾了压力性尿失禁的评估和治疗，并强调了跨专业团队在评估和治疗这种情况中的作用。

目标：

• 描述压力性尿失禁的病理生理学。

• 回顾发生压力性尿失禁的危险因素。

• 确定耻骨阴道吊带手术最常见的并发症。

• 解释跨专业患者护理如何在进行耻骨阴道吊带手术时改善结果。

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介绍

压力性尿失禁 (SUI) 定义为与腹内压升高相关的自发尿液排出。 被认为是最常见的失禁类型，SUI 影响了全世界高达 50% 的女性。 [5] 虽然文献记录了大约 200 种不同的手术方法，但耻骨阴道吊带 (PVS) 被广泛接受为金标准治疗方法。

解剖学和生理学

构成女性尿道的四个组织层有助于保持其闭合。静息尿道闭合依赖于女性的中间肌肉层和外浆肌层。内括约肌由近端尿道和膀胱颈组成。 [7] 外括约肌负责填充期间的自愿收缩和非自愿保护反射。对于节制控制，骨盆隔膜取决于肛提肌肌肉组织。耻骨颈筋膜和输尿管骨盆韧带提供额外的支撑。SUI 可能是这些支撑结构中的任何一个损坏或受伤的结果。  

女性的 SUI 被认为是由于内在括约肌缺陷 (ISD) 和尿道过度活动所致。 [1]  ISD 导致尿失禁，因为尿道缺陷和括约肌接合不充分导致静息尿道闭合压力降低。当腹内压增加导致前尿道壁和后尿道壁相互滑开，打开膀胱颈时，尿道过度活动会导致尿失禁。 [1]   PVS 被放置在膀胱颈处，并通过纤维化融入骨盆内筋膜。这种固定在腹内压增加期间提供足够的尿道接合。

适应症

放置耻骨阴道吊带的医学适应症包括与尿道过度活动或 ISD 相关的 SUI 的一线治疗，以及尿道中段吊带或阴道悬吊术失败后的二线治疗。

禁忌症

由于 PVS 放置是一种选择性手术，手术的相对禁忌症包括活动性阴道或尿路感染、怀孕、未控制的糖尿病、未经治疗的出血性疾病，以及因器官功能受损而面临麻醉并发症高风险的患者。 [9] 同时进行 SUI 手术和尿道阴道瘘修复、尿道憩室切除术或腐蚀网状物切除术的患者禁用合成网状吊带。

设备

目前有多个批准的 PVS 选项。这些包括合成材料、自体材料、异种移植材料和同种异体移植材料。理想的植入材料融入宿主组织，提供持久的尿道下支撑。选择取决于患者因素和外科医生的经验。由于减少手术时间和术后恢复，合成材料和其他生物材料已变得流行。然而，由于最小的炎症和异物反应，自体材料是 PVS 的金标准。 [6]  [10] 最常见的材料包括腹直肌筋膜和阔筋膜。

需要在术前决定放置哪种类型的耻骨阴道吊带。如果要使用合成、动物或人体尸体吊带，外科医生需要确保医院或外科中心有可用的产品。

人员

泌尿科医师和妇科医师均可进行耻骨阴道吊带放置。建议外科医生有经验丰富的助手以获得最佳结果。医疗设备销售代表经常出现在手术室，可以非常有助于解决他们特定产品的故障。

准备

根据 2017 年发布的最新美国泌尿外科协会 (AUA) 指南，对任何接受 SUI 手术矫正的女性的初步评估应包括重点病史和体格检查，包括彻底的盆腔检查、尿液分析和排尿后残余尿量评估。重点历史包括对困扰的评估，可以通过经过验证的问卷调查来完成。在骨盆检查期间，患者必须能够通过 Valsalva 压力测试或咳嗽证明膀胱充盈舒适。

在知情同意期间，需要告知患者手术的一般风险和吊带放置的具体并发症。由于媒体关注的增加，患者对放置合成网片的潜在危险的认识有所提高。因此，必须就潜在的严重并发症向女性提供咨询，并且合成网状物的永久性被用于该手术。吊带放置后，必须讨论排尿功能障碍的风险，包括新发的尿急、尿频和尿潴留。 

2019 年发布的 AUA 关于抗菌药物预防的最佳实践政策声明建议在所有尿道吊带手术中使用单次术前剂量的第一代或第二代头孢菌素。 对接受失禁手术的女性进行深静脉血栓形成的预防应基于患者和手术风险因素。

技术

开始使用术前抗生素后，进行脊髓麻醉或全身麻醉。然后将患者置于背部截石术中并小心定位以减少下肢神经损伤的可能性。然后在无菌程序后准备好从脐部向下的腹部以及阴道。

如果使用自体阔筋膜，则将收获侧的膝盖抬起并支撑，同时将腿在臀部内旋并固定在马镫上。 [14]  [15] 然后根据无菌程序准备并覆盖该区域，将大腿前外侧从大转子暴露到髌骨。 [1]  [5] 标记了大转子的近端连接和股骨外侧髁的远端连接。 

通常将常规的 16-18 Fr Foley 导尿管插入尿道以引流膀胱。为了获得最佳的可视化效果，患者被设置为适度的特伦德伦堡位置。 [15] 随后将加重的窥器放入阴道，并用阴道环牵开器缩回大阴唇。

要采集直肌筋膜采集物，应在耻骨联合上方采集，小心谨慎，以减少对髂腹股沟神经和髂腹下神经的损伤。向下解剖至直肌筋膜，然后在此处标记并收获移植物。然后用 PDS 缝合线连续闭合筋膜。为了获取阔筋膜，在髌骨正上方的髂胫束上做切口并向下延伸至阔筋膜。然后标记并收获移植物。 [16] 然后将大腿分三层闭合，并进行压缩包裹。清除筋膜后，将 PDS 缝线固定到移植物的每一端。然后将自体移植物放入生理盐水中直至需要。

可注射的无菌生理盐水用于在制作皮瓣之前协助剥离阴道上皮。通过将无菌盐水注射到尿道中段和膀胱颈处的阴道上皮细胞中，对阴道组织进行水力解剖。然后将牵开器夹置于尿道口下方，然后用手术刀在尿道口下方约 2 cm 处做一个中线阴道切口或倒 U 形切口至膀胱颈水平。该切口既可暴露尿道，又可进入盆内筋膜和耻骨后间隙。

一旦切口向下穿过阴道上皮，就使用 Metzenbaum 剪刀制作厚的阴道上皮瓣，用牵开器将其缩回。然后用 Metzenbaum 剪刀在坐骨耻骨支下指向同侧肩部，沿外外侧方向穿孔内骨盆筋膜。然后将剪刀广泛打开并缓慢取出以展开筋膜。然后使用钝指分离完全打开耻骨后间隙，直到容易触及耻骨联合后部。

然后将缝合针从腹部切口放置在耻骨联合后面。然后针头通过阴道切口前进，同时用手指触诊该装置。然后使用 70 度镜头进行膀胱尿道镜检查，以确保针头没有刺穿膀胱。如果发生这种情况，可以通过膀胱镜检查确认针头位置正确，再次穿刺。输尿管通畅也可通过双侧尿液流出的可视化来确认。然后在更换 Foley 导管后对膀胱进行引流。  

然后将吊带两侧的缝合线穿过针眼，并在取出针头的同时通过腹部切口引出。然后用两条间断的 4-0 Vicryl 缝合线将吊带缝合到尿道周围组织。然后用 2-0 Vicryl 连续关闭阴道切口。然后将 PDS 缝线松散地系紧，同时在结和直肌筋膜之间留出两指宽的空间。然后根据外科医生的偏好关闭腹部切口。

并发症

由于技术进步，与 PVS 相关的并发症有所减少。陈等发现 19% 的 PVS 相关短期并发症包括但不限于尿潴留、伤口感染和术中膀胱裂伤。

PVS 手术的其他并发症包括医源性下尿路或肠穿孔、大量出血、网状物暴露 - 侵蚀（尿道或膀胱）、植入物感染、新发排尿功能障碍（尿急或膀胱出口梗阻）、尿潴留和尿路感染。 [23]  

虽然许多并发症是短期的且易于解决，但侵蚀和器官穿孔等少数并发症可能更难治疗，通常需要额外的手术并增加发病率。

临床意义

PVS 操作最重要的好处是它通过在压力操作期间重建尿道阻力来避免尿失禁。它还恢复尿道接合或粘膜密封，从而导致正常排尿。

提高医疗保健团队的成果

临床提供者之间的合作至关重要。如果护理协调有助于患者康复和支持，我们可以提高结果和绩效。PVS 已被证明与提高 SUI 患者的生活质量有长期关联。 [24]  因 SUI 接受手术的长期风险为 13.6%，但手术已显示出患者生活质量和生产力的重大改善。 术后护理对于管理导管至关重要，从医院环境开始，到门诊评估排尿后残余和排尿模式时继续进行。 一般来说，团队协作有助于降低风险、更好的结果和患者满意度。

Eisner H, McIntosh GV. Pubovaginal Sling. 2022 Aug 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 34283516.

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