无痛分娩麻醉如何确保安全？硬膜外麻醉导管拔出困难临床处理经验

“无痛分娩”的概念从提出到实践历经几十年的发展，在临床实践中已经成为一项成熟、安全的技术。目前，国内妇幼专科医院分娩镇痛的比例已达85%以上，广大孕产妇在生产过程中的感受得到明显改善。

椎管内阻滞是目前国际公认的技术最成熟、最有效的分娩镇痛方式，椎管内阻滞最常用的两种方式是硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞，其中，硬膜外阻滞因其镇痛效果良好且、不良事件发生率低已成为分娩镇痛的首选方式。

随着临床中椎管内阻滞在分娩镇痛中的应用越来越多，实践中的疑难问题也开始出现。其中，硬膜外麻醉导管拔出困难是经常遇到的难题，给麻醉医生和患者都带来很大困扰，而且处理起来往往比较被动。

硬膜外麻醉在无痛分娩中的临床应用

通常，患者在完成产前准备工作后进入分娩室，首先医护人员会打开一次性使用产包做好准备工作，患者采取左侧卧位或右侧位，摆弓背体位，使用消毒液刷常规消毒后铺巾。打开一次性使用麻醉穿刺包，取出麻醉穿刺针、麻醉导管、麻醉导管接头、过滤器等相关器械，按常规操作进行，采用椎管内穿刺术进行硬膜外麻醉穿刺及置管术，穿刺后，将硬膜外麻醉导管置入头端。经验丰富的麻醉医师整个麻醉过程顺利且平稳，穿刺无异感。

硬膜外导管拔出困难

一般情况下，在妇产科手术进行硬膜外麻醉过程中，可能会出现硬膜外麻醉导管拔出困难的情况，发生导管断裂的概率也比较高，硬膜外麻醉导管断裂滞留最长能达到15-16cm。硬膜外导管断裂不仅可能发生在穿刺置管的时，也可能发生在术后拔管过程中。

硬膜外导管拔出困难的处理办法

切勿强行拔出断裂滞留的导管，如果患者情绪恐惧、精神紧张，即使改变患者体位，但其肌肉紧绷的情况下，也很难完全打开关节突，甚至还会夹闭得更紧，强行拔出可能会损伤穿刺部位相关的脊柱三区与三柱结构，导致腰椎不稳。

医师首先会辅助患者恢复穿刺体位及坐位尝试拔管，并改变多种体位进行多次尝试，如导管未能拔出，则需要评估导管位置，然后再做相应处置。

根据患者的情况，可以应用超声引导工具辅助拔管，也可用椎间孔镜技术进行拔管。通过椎间孔镜器械建立通道，用内镜钳子轻柔夹取拔出导管。

硬膜外导管拔出困难的原因

大部分病例与麻醉师的操作、穿刺区域的病理或生理的变化、导管的因素有关。患者因素如肥胖，穿刺者因素如穿刺角度过大，穿刺后体位改变，可能导致导管嵌入骨缝或被卡于椎间关节突内，此类病例较多。

1、硬膜外导管置入过长，过长的硬膜外导管更容易移动，增加与周围组织缠绕、弯曲甚至打结成扣的可能性。

2、硬膜外导管留置时间过长，在患者活动过程中因局部肌肉痉挛、韧带卡压，导致导管被打成结或与周围组织缠绕；

3、患者肌肉组织炎症反应、水肿、痉挛等原因导致导管多处弯曲，拔管阻力增加；

硬膜外麻醉导管拔出困难临床处理经验

硬膜外麻醉导管的材质均为经临床安全实验验证的生物材料，不会引起异常神经刺激症状和异物应激反应，因此，在临床操作中，万一出现硬膜外导管拔出困难的情况，无需过度紧张，没有临床症状的患者并不需要特殊处理，优先将整个手术顺利完成，术后再根据临床观察处理硬膜外导管。

需要较长时间留置导管的患者和特殊情况患者，优先选用加强型硬膜外麻醉导管，加强型硬膜外麻醉导管不易变形，改良了硬膜外穿刺针斜面缺口的锐利程度，可避免断裂的发生。

经大量临床实践验证，在分娩镇痛患者中使用加强型硬膜外导管，可以显著减少置管过程中的异感和意外插入血管或蛛网膜下腔等并发症，提高了患者在硬膜外穿刺过程中的舒适度。

注意，需采用正规生产厂家的硬膜外麻醉导管，以避免出现导管在核磁和CT下不显影的情况。

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