经验分享 | 关节镜下全内半月板修复术

前言

关节镜下治疗半月板损伤，通过器械的辅助，能够实现手术部位微创精准的治疗。今天，就来了解一下关节镜下全内半月板修复术的手术要点和实操技巧。

适应证

手术时机

1.急性创伤性半月板撕裂

2.无复合性慢性半月板撕裂

撕裂方式

1.垂直纵向撕裂>1cm

2.水平撕裂

3.桶柄样撕裂(最好使用由内向外技术进行修复)

4.放射状撕裂很难用全内技术修复

置1

位置置1

1.后角

2.体部

3.前角最好由外向内技术修复

4.红-红区域

5.40岁以下患者的红-白区损伤

稳定性1

1.必须在膝关节韧带稳定的情况下进行

2.可同时进行韧带重建

麻醉

• 喉罩气道管理下全麻或局麻加镇静药物。

• 切口处注射0.5%罗哌卡因。

• 可选择局部阻滞麻醉。

• 根据体重给予三代头孢菌素。

• 可选择抗凝：根据危险因素如术前深静脉血栓(DVT)或凝血功能障碍来选择使用。

体位

• 患者处于仰卧位。

• 手术侧髋关节下方垫高。

• 腿部支撑时使膝关节能够实现全方位运动，包括内翻和外翻应力，并应摆放在各个方向方便操作的体位。

• 腿架

  ①大腿支架放置中部到上部，垂直于股骨，以利于对膝关节施加内翻和外翻应力。

  ②在固定支架之前，应该先将大腿内旋，使髌骨面朝上。

  ③手术台远端折叠到90°以下，以使健侧大腿自然下垂。

▲ 用大腿支架固定患者，以利于从各个方向关节镜进入膝关节

• 侧方支撑柱

  ①放置在大腿中部并成一定角度，以利于膝关节外翻。

  ②外科医师可以将手术台的远端向上或折叠手术台的远端。

• 将对侧肢体放置在带有连续加压装置(SCD)的支架上。

手术入路

概述

• 用11号刀片切皮。

• 选择标准的前外侧和前内侧入口。

• 根据撕裂类型和修复方式，也可使用其他入口。

▲ 标准前外侧和前内侧入口(右膝)及辅助入口

切口

• 前外侧入口在髌骨下极水平，以及髌骨外侧面5-10mm处，也就是解剖学上髌骨的“软点”处。

• 关节镜朝向髁间窝进入，清理前方脂肪垫。

• 直视下用脊髓穿刺针定位入口处，建立前内侧入路。

• 如果要修复外侧半月板，切口应比半月板前内侧入口高出3~5mm，这样缝合半月板，器械容易越过胫骨隆起到达股骨髁下方。

▲ 中间入口位于内侧半月板前内侧角上方5mm

• 靠近髌腱的前内侧入口有助于外侧半月板后角的修复。

• 位于靠近中间的前内侧入口将有助于修复外侧半月板体部的撕裂。

• 如果要修复内侧半月板的后角，应确认针可较容易穿过内侧半月板的后角而不触及内侧股骨髁。

• 可以建立操作入口以利于缝线通过。

• 不断改变关节镜位置，以便更好地显示关节内结构。

可视化技术

• 首先进行关节镜诊断。

• 使用器械避免过度用力，防止关节软骨受损。

• 膝关节屈曲到70°时施加内翻应力，增大对关节侧方结构的观察和操作空间。

• 通过降低手术台，调整关节镜的旋转角度和(或)增加内翻应力来增大关节侧方的操作空间。

• 膝外翻屈曲约20°，可以增大内侧关节的可视性和操作空间。

• 调整弯曲角度和(或)增加外翻应力(通过降低手术台)将增加关节内侧操作空间。

• 用18号针松解内侧副韧带(MCL)，可以增加内侧操作空间。

• 内侧半月板下方的内侧副韧带在施加外翻应力的同时用18号针反复穿刺。

▲ 沿内侧半月板下方穿刺松解内侧副韧带以增大操作空间。

• 手术后，病人放置于铰链支撑装置中，直到韧带愈合。

半月板准备

• 止血带放气，评估半月板血供情况。

• 使用关节镜下的套管针或探钩等钝形工具来减少桶柄的撕裂。

▲ 探钩帮助桶柄半月板撕裂缘复位。在进行缝合修复时，探钩也可协助撕裂缘复位

• 关节镜探钩评估撕裂的大小、位置和形状。

• 用锉刀或刨刀去除纤维组织(无抽吸)，以促进血管再生。

• 用锉刀磨掉滑膜边缘使之新鲜化。

• 用18号针从内向外或从外向内在半月板边缘周围穿孔。

▲ 去除纤维组织，增加血运，促进愈合

• 暂时固定

• 探钩用于将撕裂内侧缘半月板复位，将撕裂的内侧缘暂时固定在外围边缘上。

• 将细针从外穿入撕裂处。

• 打一个桑结。

• 0号缝合线从外到内用18号针穿过，然后从工作通道拉出关节外。

• 多个结绑在起再拉回到关节腔，然后通过持续牵引半月板复位固定到撕裂边缘处。

修复

• 同侧入口进行观察，对侧入口使用关节镜器械。

• 较大的关节囊切口有利于缝合装置通过。

• 垂直于撕裂缘固定，以增加固定效果。

▲ 垂直于撕裂缘固定

• 在结构上垂直褥式缝合固定最强；也可以选择辅助切口，以水平褥式缝合固定。

• 撬块、护套或插入套管用于将缝合装置插入膝关节并保护软骨表面。

▲ 橇块辅助缝合装置的使用

• 在髁下选择带弯曲尖端的缝合修复装置，有助于减少半月板损伤，同时也有助于缝线的通过和定位。

• 修复应从撕裂的中心由内向外操作以减少“狗耳”的发生率。

• 缝合线间隔约5mm，以避免出现裂缝、皱褶和不一致。

▲ 缝合线间隔约5mm修复半月板

• 在半月板下表面和半月板顶部交替放置缝线，以利于半月板平整紧贴于胫骨平台。

• 缝合线按照生产商使用说明放置。

• 缝线可以通过关节镜打结，也可以预打结或者做无节设计。

• 绳结推动器可用于滑动和固定绳结。

• 修复时不应把缝线拉得过紧，以免半月板起皱。

注意

• 修复装置或锚不应刺穿髂胫束、内侧副韧带或皮肤。

▲ 突出的锚穿透皮下脂肪中干扰内侧副韧带

• 因为靠近胭动脉和胫骨神经，修复装置不适合对外侧半月板后根缝合。

• 如果修复失败或缝线拔出，在离开手术室之前，所有异物都要从膝关节内移除。

生物增强

• 纤维蛋白凝块植入到半月板撕裂缘，促进半月板的愈合。

▲ 植入到半月板撕裂缘的纤维蛋白凝块

• 也可以以选择对前髁内侧壁进行微骨折从而产生出血，以促进半月板修复。

• 蛋白血浆(PRP)也被认为是一种生物增强物，但其有效性尚未被证实。

▲ 股骨前髁内侧壁局限成形术及微骨折

术后康复

• 康复根据撕裂形态、修复后的强度、相关手术程序和外科医师偏好进行个性化设计。

• 通常患者放置于膝关节铰链I-ROM支具，角度固定在屈曲30°。患者使用拐杖进行足趾接触负重，在0°~30°活动范围内完全主动和被动屈曲，持续时间4~6周。

• 手术后4~6周，患者可以开始负重，但严禁下肢旋转。

• 预计4~6个月患者无关节内积液，并完全伸展，完全无痛下弯曲关节后开始恢复性运动。

来源：医贰叁云课堂

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