如何开发创新的、以患者为中心的、安全的数字疗法产品

数字疗法被定义为由高质量软件程序驱动的治疗干预，用于预防、管理或治疗医学疾病。这些产品为改善患者预后提供了巨大潜力，特别是对于慢性病（如糖尿病）。但是到目前为止，尽管美国和英国取得了一些进展，这些产品的监管途径还相当不明确，而如果开发和使用不当，这些产品可能会给患者带来风险。要充分考虑监管框架的重要性、加强开发人员的自我监管，特别强调将医生和其他医学专业人士纳入产品设计，在促进创新的同时确保患者的使用安全，开发出真正安全有效的数字疗法产品。

1、数字疗法在慢病管理中的应用潜力

随着数字疗法(DTx)的到来，数字健康产品变得越来越复杂—更接近药物而不只是应用程序。数字疗法使用数据分析、人工智能和对行为心理学的理解等技术，为当前的典型慢性病治疗方法提供替代方案。

数字疗法可以通过可穿戴设备和应用程序随时实时收集患者健康数据，并将这些数据进行预分析后传送给医疗从业者，为他们提供对患者状况和习惯的更全面的了解，以便为健康计划提供信息，这便于患者与医疗保健专业人员 (HCP)保持频繁联系，在需要时采取特定行动。

2、重视数字健康的安全问题

数字疗法在改善糖尿病等慢性病管理方面的潜力是巨大的。然而，在监管方面仍然存在一些灰色地带。新产品的开发者应该如何最大限度地发挥他们的能力，改善患者治疗效果并在确保患者安全的同时继续创新？

去年发表在美国医学信息学协会学术期刊上的一篇论文回顾了最近的研究文献，确定了与数字健康应用程序相关的80种不同的安全问题，包括从提供不正确或误导性的信息到不正确的计算和诊断输出，例如建议双相情感障碍患者“睡前喝一杯烈酒”等类似的一些奇怪而又可怕的建议，最令人担忧的还有些对患者需求的不适当应答，例如对呼吸急促、疼痛或自杀意念的评分极高，由于故障、应用程序错误或者仅仅是人为错误，都可能造成一定的风险。

自从任何人都可以使用智能手机下载数字健康应用程序以来，潜在的风险就一直存在。早在2011年，世界上最大的制药公司之一在发现计算错误后被迫撤回其风湿病计算器应用程序公式；10年后，应用程序的数量和种类呈指数增长，最近的研究显示目前有超过350,000种应用程序可供消费者使用，或者与健康相关、或者被美国食品和药物管理局(FDA)归类为“低风险”应用，无需任何处方、资格或监督，很容易从App或Play商店下载。

而最新一代的数字健康应用程序——数字疗法或“软件即医疗设备”(SaMD)，在诊断和提供治疗建议的能力方面要先进得多。根据数字疗法联盟(DTA)的说法，数字治疗“提供基于证据的治疗干预，这些干预由高质量的软件程序驱动，以预防、管理或治疗医学障碍或疾病。它们可独立使用或与药物、设备或其他疗法配合使用，以优化患者护理和健康结果”。

3、DTx应对慢病治疗的挑战——对数据分析的影响

DTx多种多样，但往往适用于慢性疾病或神经系统疾病。慢性非传染性疾病已成为拉丁美洲乃至全世界最大的杀手。根据世界卫生组织(WHO)的数据，它们现在占全球十大死亡原因中的七个。在拉丁美洲有三分之一的成年人患有至少一种慢性病，而三分之二的死亡与其中一种或多种慢性病有关。慢性病往往起病缓慢，症状不明显，需要长期甚至终生的监测和关注，然而大多数医疗保健系统重在管理急性疾病，却无法为这些慢性病提供服务。

当前的疾病管理模式多依赖于就诊期间收集的数据，在门诊半小时和医生互动之外的时间里，慢病患者所经历的一切如具体症状、生活方式等信息是否能传达给医生，都取决于他们在接诊期间能否回忆、记录并正确或诚实地向医生披露，以及医疗保健专业人员（HCP）能否进行相应的解释和回应。这意味着患者的重要数据经常缺失，并且发现问题为时已晚。

数字疗法使用数据分析和人工智能等技术以及对行为心理学的理解来提供替代方案，通过可穿戴设备和应用程序实时收集健康数据，将这些数据进行预分析并传达给医疗保健从业者和患者，使他们能够更全面地了解患者的状况和习惯，从而告知他们管理计划。患者能够与HCP保持频繁接触，帮助他们在需要时采取特定措施。患者带着可靠的信息来就诊咨询，与医生共同制定管理计划。HCP了解进展情况、激励患者或必要时调整方案，患者也更容易遵从医生的管理计划，这对慢性病患者的健康和生活质量的潜在影响是巨大的。

全世界都面临慢性病对金库的巨大消耗和压力。比如拉丁美洲地区在Covid-19来袭之前就遭受了需求增加、医疗保健预算受限、医疗保健系统分散和资源利用效率低下的困扰，慢性病医疗支出每年高达5000亿美元。数字疗法帮助患者做出明智的、数据驱动的选择，以更好地管理疾病，从而帮助他们避免极其昂贵的紧急治疗或住院治疗。因此，数字疗法不仅可以降低慢性病的人力成本，还可以降低巨大的经济成本，它的应用潜力是巨大的，加强监管也是保证它应用潜力的重要前提。

4、正在建设中的DTx监管框架

总的来说，监管机构和公共卫生机构仍在确定如何使用数字疗法这些新工具。例如，它们是什么，是否应该像对待药品一样从监管、法律和公共卫生的角度来对待它们？

在全球范围内，尽管DTA和其他机构做出了努力，但至今甚至没有一个通用的术语（不同的机构使用DTx、SaMD、医疗设备软件(MDSW)或定义达成一致，还有许多潜在的焦点问题，如关于用户安全、个人数据的安全和隐私、医疗索赔的有效性等。

即使是那些受FDA管辖的开发商，也没有完全清晰的路径。一方面，可在所有智能手机上访问的数字健康应用程序通常很少或根本没有受到监管审查；另一方面，产品越新颖，其潜在风险可能越大，FDA就越有可能采用与标准医疗器械相同的监管途径。例如，Pear Therapeutics 的药物滥用reSET产品通常被认为是FDA批准的第一个DTx，它必须提交随机对照试验(RCT)的结果才能获得监管批准，而这些都是漫长而繁重的过程。同时，还有些不能轻易归类为DTx或消费者健康应用的产品。

针对数字健康产品的具体特征，FDA正在试行一项预认证计划，旨在为DTx提供一种新的监管方法，包括更快速的初始响应以及持续监测和数据收集，以支持产品的不断迭代。通过放宽一些监管要求来确认其对数字疗法的承诺，以解决因疫情等而加剧的特定健康问题，例如暂时扩大了患者获得精神疾病数字疗法的机会，并允许对慢性病患者使用某些远程监控设备。

英国国家医疗服务体系(NHS)于2021年2月推出了其数字技术评估标准(DTAC)，供数字医疗工具的开发人员以及最终将寻求这些工具的NHS人员使用，包括有关安全的标准，数据保护、技术保证、互操作性和可用性。它们还需要CE或UKCA标志，将它们与传统医疗设备归为同一类别。在欧盟，DTx也被定义为医疗器械，新立法似乎意味着更多新的DTx产品必须提供临床数据才能获得市场准入。

5、以患者为中心，HCP参与，加强自我监管

当然，监管总是滞后于创新。从某种意义上说，一开始就受到可能的监管和立法限制的创新通常被认为会延迟新思想的发展。而如果对DTx的明确监管在某种程度上始终处于追赶状态。那么如何确保安全和合乎道德的产品？这就是“自我监管”的用武之地。简而言之，这些产品的开发商有责任找到自己的方法来降低风险和维持道德标准：这也可能有助于他们改善患者的治疗效果、继续建立信任以及医疗和患者社区之间的信心，最终将使 DTx 充分发挥其潜力。

DTA 要求其成员在开发DTx时遵守其十诫原则，促进安全、可靠、合乎道德产品的设计和商业化。当然，这些原则包括“根据需要由监管机构审查、批准或认证”和“纳入患者隐私和安全”的义务，还包括在设计过程的更上游建立安全和以患者为中心的方法。例如，他们建议开发人员 “让最终用户参与产品开发和可用性过程”。

自我管理的一个简单原则是将HCP置于开发过程的前沿和中心，毕竟产品的自然监管者是使用它的人，尤其是当那个人是专家时，这也是一个软件行业的常态，要非常关注用户体验，然而目前大多数数字健康应用程序都是在没有医疗专业人员参与的情况下开发的。

HCP也越来越看到了数字健康产品的显著好处。美国医学协会(AMA)的一项研究发现，87%的医生认为，数字健康将为他们为患者提供的护理提供一些或明确的优势；2020年Ipsos数字医生报告估计，全球范围内46%的医生向他们的患者推荐了某种形式的数字健康解决方案，疫情的流行更是推动了这一切。

让HCP参与成为DTx良好设计原则的一部分，既可以改善患者的治疗效果，又可以激发医生的热情，同事增加了患者的依从性。

结语：数字疗法很可能成为21世纪医疗保健领域的重要参与者，这意味着我们与慢性病作斗争的方式的转变。巨大的不断加快的技术变革、以及DTx产品的性质，需要加快政府机构的监管步伐。与此同时，开发人员必须主动确保他们的产品合乎道德、安全且运行良好。通过自我调节、以患者为中心并让HCP参与设计和使用监督，以确保更高水平的安全性、更好的患者使用效果、更高的信任度，最终确保DTx充分发挥其潜力。