MDT诊疗创造奇迹！为这2个多学科协作案例点赞

这些都是发生在医院的真实故事，这些人都曾在生命中直面过绝望，却从未放弃拥抱希望，为了这份希望，东方MDT专家团队合力攻坚，与患者一同创造生命的奇迹，近期，《中国医学论坛报》举办“曙光计划·年度MDT病例故事评选”活动，东方医院，呼吸与危重症医学科MDT团队，产科MDT团队，从近百家医院200多个故事中，脱颖而出 进入网选阶段。 

MDT诊疗模式的出现给许多陷入绝望的家庭带来了希望的曙光让我们一起回顾这两个东方MDT团队的救治故事吧

@呼吸与危重症医学科MDT团队

从咳血1000ml到痊愈出院，上海市东方医院几度闯关，多学科合力救治大咯血耄耋老人

5月23日上午，82岁的朱阿婆拉着前来查房的呼吸与危重症医学科朱晓萍医生的手舍不得放开，“我现在感觉太好了，吃饭也好、睡觉也好”，因病情恢复良好，再过几日，她就可以出院了。她笑着感叹：“真是去鬼门关溜达了一圈，硬是被医生拽回来了。”

原来，就在两周前，朱阿婆被诊断为胸主动脉假性动脉瘤破裂支气管瘘，在上海市东方医院接受了心脏血管的手术治疗;而更早在一个月前，阿婆因咳血1000ml，情况不容乐观，被120救护车紧急从崇明送往东方医院。

1、病因未明 耄耋老人咳血1000ml

阿婆反复痰中带血已有2年，前些日子干农活时，突然咳血加重，一地的血吓坏了家人，朱阿婆被家人赶紧送到家附近医院。但医院也无法给出明确诊断，只怀疑为中央型肺癌，阿婆的病症在抗感染与止血等治疗后并无好转，每天仍有数口鲜血，家人遂联系120紧急送往上海市东方医院治疗。

因大量咳血，阿婆被送到医院时，面容苍白，口唇轻度紫绀，虽然神志清醒，但整个人只能恹恹地躺在担架床上。经检查，朱阿婆的心脏，腹部查体未见异常。但两肺呼吸音粗，左上肺呼吸音明显减低，双下肺可闻及细湿啰音。再查胸部CT提示：左肺门占位，双肺多发结节影，考虑恶性，伴两肺多发转移可能，双肺多发斑片实变影，双肺炎症，两肺门及纵隔多发淋巴结。

结合CT等检查结果，上海市东方医院呼吸与危重症医学科李强教授立即组织全科进行讨论：高龄老人，无既往高血压和心脏病史，也无慢性肺部疾患史，无外伤史。为何咳血近2年，突然加重？结合ct结果考虑到：左上肺门区占位与血管毗邻可能病灶侵犯血管，但与肿瘤的诊断有不符合之处：首先病变范围弥漫，但肺部肿瘤标志物正常；其次，尤其双肺弥漫性病变斑片和结节及实变影与支气管走形关系密切，且病变有新旧夹杂有机化性肺炎表现，此特征非肿瘤多发转移的典型表现，对肺部肿瘤的诊断存疑。

诊断还需要进一步检查明确。但朱阿婆目前生命体征并不稳定，需要先控制感染，止血和对症处理，再寻找时机行支气管镜等检查。

2、病症又起 全学科联手为生命护航

没等到进一步明确病因，入院第三天的晚上，阿婆再次突发剧烈咳嗽，大咳血近600ml，阿婆呼吸衰竭缺氧严重，周身大汗淋漓，脉搏也很细弱。呼吸与危重症医学科立即为阿婆进行皮下注射蛇毒血凝酶注射液和静脉垂体后叶素输液，在药物的作用下大咳血逐渐停住了，但阿婆的情况不容放松：急查血常规，朱阿婆的血色素已经降低至7.0g/L！

呼吸与危重症医学科一边联系输血科协助输注血浆治疗，一边呼叫科内呼吸治疗师陈荣璋紧急到位，必要时给予气管镜吸引以改善氧合；同时还联系在一线抗疫支援的介入科主任梁军医生连夜为朱阿婆行动脉造影及栓塞术。因术中发现胸主动脉左侧有龛影，考虑局部动脉存在溃疡可能，又连夜联系RICU护士长贺亚楠团队帮助协调床位和处理。

阿婆呼吸衰竭明显，情况危重，次日，李强再次组织全科讨论朱阿婆的治疗方案，阿婆肺部弥漫多发病变可能由两年来断续出血淹溺可能性大和继发感染所致；且阿婆年岁大了，身体经不起折腾，决定暂时稳定治疗，为下一步检查和外科手术创造条件。朱晓萍与主诊组邓常文等成员认真讨论了救治对策：给予朱阿婆面罩吸氧加鼻导管吸氧，湿化气道，鼓励咳痰，控制感染，减轻气道阻塞和改善缺氧；并且仔细斟酌止血药的种类，减少药物副作用，避免栓塞出现；同时密切观察，加强综合处理，以药物最小剂量使用保证患者病情平稳好转。

3、几度闯关 联合治疗有奇效

经过一周多的精心治疗和护理， 阿婆出血量明显减少，缺氧情况明显好转。一切都在往众人希望和努力的方向发展，阿婆的身体情况终于可以承受进一步检查。

而胸主动脉CT血管造影的检查使诊断豁然明朗，CTA显示：胸主动脉降支起始处向外突出，呈囊样的假性动脉瘤，同时合并瘤周感染和附壁血栓形成，而非肺门占位和恶性肿瘤，心脏大血管外科医生忻元峰会诊后诊断：阿婆应是患有胸主动脉假性动脉瘤破裂支气管瘘。主动脉假性动脉瘤是严重的临床急症，胸主动脉假性动脉瘤伴反复咯血在临床上实属少见，大咳血更是罕见，确诊后2天内的病死率高达36%至72％。

不过好在阿婆咳血的病因终于明确，基于瘤周感染，这种情况下，忻元峰建议还需先抗感染治疗之后再进行支架腔内隔绝术，以避免术后引起覆膜支架和血流感染。在呼吸与危重症医学科ICU的悉心照料和的综合治疗后，阿婆的情况一天天趋于稳定和好转，呼吸衰竭得到纠正，氧合也日趋正常。5月7日，忻元峰团队为阿婆实施覆膜支架隔绝微创手术，手术很顺利，置入主动脉覆膜支架贴合良好，无造影剂内漏，术中无明显出血，未输血。截至目前，朱阿婆气短咳嗽痰血明显减轻，食欲睡眠都恢复正常。

疾病科普

间质性肺病是一个多种疾病的统称，其中所包括的疾病多达200种，其中有一些疾病是很难逆转并且进行性加重的，比如特发性肺纤维化。

上海市东方医院将间质性肺疾病的疑难和重症作为攻坚目标，很多与阿婆一样病情复杂且严重的呼吸困难的患者在这里得到救治：重症的心脏结节病、MDA5皮肌炎相关的重症间质性肺疾病……

呼吸与危重症医学科主任李强强调：“这些呼吸危重症患者的成功救治不仅需要丰富的临床经验、精准的专业诊断、精细化治疗和贴心的照料，更是离不开呼吸与危重症医学科与院内多学科密切合作。”

@产科MDT团队

18周孕妇因煎饼果子引发腹痛呕吐，上海市东方医院多学科联合成功救治妊娠合并急性胰腺炎患者

“痛，痛，医生！痛！”下午5点，一位蜷缩着身体的孕妇被120紧急送到东方医院南院。

怀孕18周6天的西西（化名）直指中上腹不断呼叫、痛苦万分，其丈夫手中带来的化验单更让接诊的急诊医生惊讶：“血脂和胆固醇均已‘爆表’，均超出5~10倍之多。怎么会有这么高的血脂？”

1、紧急：迅速判断急性胰腺炎

西西今年33岁，小夫妻俩是南京人，在上海工作。怀孕后本想着回南京生活，有家人照顾，所以一直没在上海建卡产检。这次发病前晚，俩人美美地吃了一顿羊蝎子，第二天早晨夫妻俩又一起吃了顿煎饼果子，准备马上回南京。但早餐后西西却开始腹胀腹痛，且越来越痛，在家呕吐了4次，先是吐的食物，接着吐的是墨绿色的胆汁。

他们此前已到就近的妇产专科医院就诊，查了一些血液指标后，专科医院的医生还是建议他们去综合性医院治疗。

上海市东方医院南院急诊医生继续详细追问病史，发现西西有家族遗传的高脂血症，父母都在吃降血脂的药，但是西西管不住嘴，总是不以为然，饮食上从不控制，总觉得年轻，不会有啥问题。多年前因为胆石症已行胆囊切除。当天外院B超提示：轻度脂肪肝，胰腺显示不清。

判断妊娠合并急性胰腺炎可能性较大！急诊医生汇报上级医生的同时，立即做了紧急处理，并迅速安排入住病房。据悉，妊娠合并急性胰腺炎是一种罕见的妊娠期并发症，发病原因与胆石症及高脂血症有关。据报道，高脂血症在妊娠期急性胰腺炎病例中所占比例高达56%，几乎所有的病例都有急性和持续性上腹部疼痛，可伴有发热及餐后恶心呕吐。

2、会诊：多学科共同讨论焦点

入院后，东方医院产科主任刘铭迅速组织多学科会诊：消化科、肝胆胰外科、药学部和ICU共同会诊，完善检查，协同制定救治方案。上腹部CT显示胰头渗出明显，胰腺周围水肿，血液化验还发现了低钾、低钙、高血糖等问题。急性胰腺炎诊断明确，第一时间给予禁食、液体复苏、镇痛、降胰酶、保护胃黏膜、降血糖、抗炎、预防血栓形成等综合治疗措施。

西西的心率持续在120次~130次/分，氧饱和度92%~95%，上腹痛时不时便会发作，需要反复使用镇痛药物，还多次呕吐。妊娠期急性胰腺炎常常进展迅速，尤其是48小时内有病情急剧恶化的可能，刘铭非常清楚：如果发展成重症胰腺炎，可能会进一步出现水电解质及酸碱平衡紊乱、多脏器功能衰竭，严重时可随时危及孕妇及腹中胎儿生命，后果不堪设想。她随即汇报产安办、南院医务部主任鲍欢启动危重抢救，将西西转入ICU管理。

产安办当即组织了第一次全院大会诊，除了产科、ICU、消化科、肝胆胰外科和药学部外，心内科、呼吸科、肾内科、影像科等相关科室主任全部参与讨论。在排除了胆总管结石的前提下，西西被诊断为妊娠合并中度重症脂源性胰腺炎。此时，怎样能够快速有效地降低产妇的血脂，并且尽量减少对胎儿的影响成为讨论焦点：禁食、降脂药、胰岛素等措施降低甘油三酯的速度较慢，但为保险起见，大家都同意在关注腹中胎儿的胎心及生长情况下，先采用常规治疗方案看看效果。

但是，经过一天保守治疗和观察，西西的甘油三酯从入院时的21.88mmol/L，快速上升到了31.22mmol/L，隔天竟然还到了42.02mmol/L；而且血脂的数值甚至高到超过检测方法的上限（大于78mmol/L），无法给出具体数值，如果继续当前的治疗措施，想降低甘油三酯恐怕难度很大。此时，如果降脂速度还是跑不赢病情进展的话，西西会深陷危险之中，大家都忧心不已。产安办迅速组织了第二次全院大会诊。

3、血滤：风险与挑战下的选择

全院专家再度汇集，回顾两天来的治疗效果、调整治疗方案——经多学科讨论后，有人提出可以考虑“血滤”——即血液净化（CRRT+吸附），这是快速降低甘油三酯的一种好方法，但是也会有一些过敏反应等并发症，而且目前临床上对于妊娠期急性脂肪肝的孕妇使用“血滤”报道很少，缺乏临床数据。获益与风险之间要如何平衡？但是事不宜迟，大家一致决定尝试用CRRT降血脂，缓病情。

此时，西西的母亲也从南京急匆匆地赶来，焦急地等候在ICU外。ICU主任王学斌与产科主任刘铭一起与西西母亲及丈夫进行了深入的沟通，告知当前病情及各项治疗措施的利弊与风险，他们决定做血滤。

入院第三天，在南院ICU主任王学斌的主导和超声科的协助下，西西进行了血滤，一切顺利！血滤后的第二天，西西的甘油三酯迅速下降到11.48mmol/L。结合营养指导，饮食控制，西西的病情在逐步好转，宝宝心跳声也坚强有力。

一周后，西西脱离了危险，病情稳定，从ICU转回产科病房。经过一系列的综合治疗，西西的甘油三酯稳步下降到4.86mmol/L，面容也清瘦了不少，“我瘦了16斤，真好！以后一定管好饮食问题，就算是为了肚子里的宝宝也要加油！”西西笑着说，精神很好，黝黝的小麦色皮肤透着健康的光泽。她的母亲激动地对医护团队说：“女儿和肚子里的宝宝都是东方医院的医生救的，万分感谢！”

疾病科普

妊娠合并急性胰腺炎是发生于妊娠期或产褥期的一种急腹症，是一种由多种病因引发胰腺内的胰酶异常激活，导致胰腺及周围组织自身消化，进而出现胰腺局部水肿、出血和坏死性的炎症反应。这种疾病具有发病急、并发症多、治疗困难、病死率高等特点，严重时可继发全身炎症反应综合征，而且可伴有多器官功能障碍，危及母儿生命。腹痛是常见症状，多见于进食高脂饮食、饱餐后发作，可伴有恶心呕吐、腹胀、发热等症状。

谈到此次的教训，刘铭特别提醒：“各位孕妈妈要吸取教训，孕期不能乱吃，要根据自己的情况在医生的指导下合理饮食，‘管住嘴、迈开腿’才是王道！”

故事中，我们看到了东方人在专业领域的不断探索看到了多学科团队，以患者为中心的通力合作，看到了医患双方在生命面前的同舟共济更看到了临床诊疗工作背后流淌的人文光辉。

编辑：戴文仪

审核：孙钰