单纯疱疹2型

本活动回顾了2型单纯疱疹的评估和管理，并强调了初级保健提供者在管理这种疾病患者中的作用。除了提供生殖器疱疹的病情和临床表现的基本知识外，本综述还将重点介绍诊断干预、抗病毒治疗（当前和未来）和预防的重要方面。这项活动涵盖了管理生殖器疱疹患者和可能接触生殖疱疹患者的跨专业团队。 目标：

确定 2 型单纯疱疹的病因。

概述 2 型单纯疱疹的适当评估。

查看可用于 2 型单纯疱疹的治疗和治疗方案。

描述跨专业团队策略，以改善护理协调和沟通，以推进 2 型单纯疱疹并改善结果。

访问有关此主题的免费多项选择题。

介绍

生殖器疱疹可由 1 型或 2 型单纯疱疹病毒引起，表现为原发性或复发性感染。[1]  最常见的是，病毒复制发生在上皮组织中，并在感觉神经元中建立休眠状态，周期性地重新激活为局部复发性病变。[2]  它仍然是最常见的性传播感染之一 （STI），但鉴于其症状的模糊表现，它仍然被低估。[3]  除了为读者提供生殖器疱疹的病原体和临床表现的基本知识外，这篇综述文章还讨论了实验室诊断、抗病毒治疗和预防的重要方面。本文针对所有管理生殖器疱疹患者的卫生保健提供者，并试图改善通常不理想的咨询、实验室诊断的针对性使用、治疗和向患者提供的预防措施。单纯疱疹病毒 2 型 （HSV-2） 仍然是一种常见的感染，影响约 22% 的 12 岁及以上成年人，仅在美国就有 45 万成年人。 [4]  虽然 HSV-1 经常影响口周区域并且已知会导致生殖器病变，但当患者出现生殖器病变时，更常考虑 HSV-2。尽管如此，大多数感染暴发都会出现非特异性症状，如生殖器瘙痒、刺激和擦伤，这可能会导致诊断和治疗延迟。 [4]  因此，可能会进一步接触未感染的个体。

病因学

获得 HSV-2 感染的危险因素围绕着在期间最常暴露于含有病毒产物的血清阳性个体的液体（即唾液）。[3]  HSV-2主要通过传播，归因于其从青春期开始的主要上升。[3]  由于其在体外的稳定性低，HSV 只能在潮湿的表面上保持几天的传染性。因此，以外的传播方式往往微不足道。[3]  孕妇的原发性和复发性 HSV 感染都可能导致宫内传播和由此产生的先天性 HSV 感染。 [5]

流行病学

生殖器疱疹仍然是最常见的性传播感染（STI）之一。[3]  虽然大多数病例是由 HSV-2 引起的，但已发现由单纯疱疹病毒 1 型 （HSV-1） 引起的罕见但不断增加的病例。 [3]  HSV-1 和 HSV-2 的主要传播方式是通过开放性病变的直接接触。据报道，从14年到49年，2至2005岁的患者中有2010%的HSV-6血清阳性。[2]  HSV-7 抗体通常在青春期时存在，它们的存在通常与该个体的性活动程度相关。据报告，受感染的妇女多于男子，而且正如预期的那样，随着性伴侣数量的增加，流行率也在增加。[85]  在种族上，非西班牙裔非裔美国人的感染率高于非西班牙裔白人。大约 90% 至 8% 的感染未被识别且仍未得到诊断。 [<>] 在美国，HSV仍然是生殖器溃疡最常见的原因之一，在国际上，每年报告的新病例超过23万例。 [9]  

病理生理

HSV-2 通过直接接触正在积极排出病毒的血清阳性个体的切片传播。病毒优先影响皮肤和粘膜，病毒在初次暴露时侵入上皮细胞，并最终在该部位细胞内复制。在初次暴露和症状消退后，平均在 10 至 14 天内，病毒在三叉神经节、宫颈神经节、腰骶神经节或自主神经节的感觉神经的轴突周围鞘中休眠。在这些位置，病毒复制通常由患者的免疫系统控制，并保持休眠状态，只是后来在以后的生活中做出反应。 [9]  当重新激活确实发生时，病毒穿过感觉神经，直到到达粘膜皮肤部位，然后进行复制，并在该感觉神经元的皮肤病学部位导致水疱簇。

组织病理学

HSV-2 的组织学表现包括存在致密淋巴样浸润和非典型淋巴细胞。 [10]  诊断通常基于临床检查，但如果进行病理分析，则与附件结构附近的淋巴细胞密集和深度浸润以及单个坏死角质形成细胞一致。当观察细胞表面时，通常会看到表皮气球和棘层溶解，这导致了临床检查中看到的经典水疱。 [注11]

历史和物理

生殖器症状常见于门诊初级保健机构，尽管许多人没有明确的诊断。特别是 HSV-2 可能表现为原发性感染，伴有疼痛性生殖器溃疡、溃疡、结痂、淋巴结肿大和排尿困难。 [4]  典型特征是黄斑或丘疹性皮肤和粘膜病变进展为水疱和脓疱，通常持续长达 3 周。生殖器病变可能特别疼痛，导致女性外阴肿胀、灼痛和排尿困难。 [注12] 需要注意的是，HSV-2 通常不会出现无痛性溃疡。全身症状包括发热、头痛和不适，通常由并发病毒血症引起，一项研究中多达 24% 的患者报告了病毒血症。 [注13]

评估

推荐实验室评估[ 14][15]

直接拭子水疱病变（发病后 72 小时内）是理想的，但要避免有结痂或愈合迹象的病变。在获取材料之前，不要用外用酒精清洁区域

拭子位置包括：通过无菌针头揭开囊泡的皮肤、通过无菌拭子的尿道、通过阴道窥器进入子宫颈、尿液、结膜拭子和通过直肠镜进行直肠拭子   [16]

单纯疱疹病毒血清分型

单纯疱疹病毒 PCR（如果无法直接拭子，PCR 是首选检测）

Tzank 涂片 - 敏感性低，无法在 HSV 血清型之间破译

鉴于症状可能类似于急性尿路感染，应考虑尿液分析和培养。 鉴于单纯疱疹病毒是一种性传播感染，应考虑进一步的性传播感染工作，包括：

淋病/衣原体检测（尿液）

HIV（HSV-2 与 HIV 之间的已知相互作用，其中并发感染可能比不存在 HSV-2 时发生得更快）

RPR

治疗/管理

生殖器疱疹的管理中心是预防其传播，并通过抗病毒治疗和关于性传播风险的咨询来抑制病毒排出。 初级治疗 无论治疗干预如何，多发性溃疡病变的原发性感染将在大约 19 天后消退。 [12]  治疗通常分为原发性或非原发性。原发性感染是指个体首次暴发（以前 HSV 血清学呈阴性）。继发性（或非原发性）是指已有免疫力的患者感染。两种患者群体的治疗相似。 抗疱疹病毒药物包括那些作为核苷类似物聚合酶抑制剂和焦磷酸盐类似物聚合酶抑制剂的药物。主要的治疗方法仍然是阿昔洛韦，它对所有疱疹病毒具有抗病毒活性，并已获得FDA批准用于治疗和抑制HSV和水痘带状疱疹病毒。 [17]  其他治疗方法包括喷昔洛韦（更常用作 HSV 阴唇的局部治疗）和更昔洛韦 （具有抑制 CMV 活性）。这些药物优先被那些已经感染病毒的细胞吸收并阻止病毒复制。 [17] 应向所有患者提供治疗，以防止症状持续时间延长，最好在出现第一个病变后立即进行。 [1]  

阿昔洛韦：有外用、口服和静脉制剂。口服制剂的生物利用度相当差，伐昔洛韦已改善（见下文）。阿昔洛韦的好处包括其低副作用，这使得它可以长期耐受。使用阿昔洛韦进行抑制性治疗可预防或延缓多达 80% 的复发，从而减少 90% 以上的脱落。   [18]    报告的副作用包括肾毒性和中性粒细胞减少症，当给予高剂量时。   [17]    鉴于其长期使用，免疫功能低下的患者和免疫功能正常的患者服用阿昔洛韦作为生殖器疱疹的抑制疗法已有报道。   [注17]

原发性生殖器疱疹：每日 3 x 400 毫克 PO 片剂，持续 7 至 10 天

重度原发性生殖器疱疹：3 x 5 mg/kg，每日静脉注射，持续 5-7 天

复发性生殖器疱疹（少于 5-6 次发作/年）：每日 2 x 800 mg PO，持续 5 天

预防：每天 2 x 400 mg PO，持续 6 个月

伐昔洛韦是另一种对患者有吸引力的制剂选择

原发性生殖器疱疹：每日 2 x 500 毫克 PO 片剂，持续 7 至 10 天

复发性生殖器疱疹（少于 5 至 6 次发作/年）：每日 2 x 500 毫克 PO，持续 3 天

或每日 1 x 1000 毫克片剂，连服 5 天

预防：每天 1 x 500 mg PO，持续 6 个月 即将来临的治疗 单纯疱疹病毒 2 型感染的标准疗法包括阿昔洛韦和伐昔洛韦。即将出现的药物包括布林西多福韦和马里巴韦（均针对巨细胞病毒）和伐伐昔洛韦（对HSV，VZV和EBV具有活性）。随着患者寻求副作用较小的替代疗法，精油一直是人们关注的焦点。 [19]  HSV已通过直接杀病毒活性和抑制细胞内复制证明了对许多精油及其成分的敏感性。 [19]  外用薄荷油由于其杀病毒成分而进行了研究，据报道，仅在暴露 99 小时后，抗病毒活性为 3%。 [20] 然而，使用和活性的规定是，薄荷油仅在吸收到宿主细胞之前对病毒有效。因此，慢性抑制治疗可能特别有益，而不是感染后症状。其他被发现对HSV具有抗病毒作用的油包括澳大利亚茶树油和桉树油。 [注21] 疫苗 正在研究HSV疫苗，以减轻症状的严重程度，并帮助加快可见病变愈合。此外，通过减少脱落，严重程度可能会降低，正如水痘-带状疱疹疫苗接种所见。 [2]  目前尚无针对单纯疱疹病毒的疫苗。

鉴别诊断

感染性生殖器溃疡性疾病

梅毒

软下疳

性病淋巴肉芽肿

腹股沟肉芽肿

非感染性生殖器溃疡性疾病

克罗恩病

白塞综合征

固定药疹

牛皮癣

性创伤

生殖器 HSV-2 感染与 HIV 感染风险增加有关。因此，请注意，HIV感染检测可能会改变HSV-2的治疗。 [注二]

预后

HSV-2 无法治愈，早期发现症状并及时开始药物治疗可导致病毒复制的早期抑制。在已知病毒排出期间禁欲可以降低传播给血清阴性伴侣的风险。疱疹病毒作为一个家族是导致严重神经系统疾病的原因，不幸的是，HSV-2 在血清阳性个体中持续存在一生。

并发症

已知生殖器 HSV-2 感染与 HIV 感染风险增加有关。因此，请注意，HIV感染检测可能会改变HSV-2的治疗。   [注二]    

未经治疗的 HSV-2 可引起脑膜炎;但是，神经系统的任何部分都可能受到这种病毒的影响。

无菌性脑膜炎发生在36%的女性和13%的男性中，导致一定比例的受感染者住院。如上所述，在生殖器疱疹和疱疹性皮疹的前驱症状期间，受影响的个体可能会出现更多的全身症状，例如头痛、颈部僵硬和低热。这些症状应立即进行腰椎穿刺，并分析脑脊液，通常显示淋巴细胞增多症。虽然脑脊液可以送去进行病毒培养，但 PCR 是推荐的诊断方式。 [8]  

急性视网膜坏死 - 表现为单侧或双侧红眼、眶周疼痛和视力受损。检查显示巩膜外层炎或巩膜炎和坏死伴视网膜脱离。可能发生于 HSV-2 脑膜脑炎。   [8]

患者教育

建议使用避孕套

在已知活跃的病毒排出期间避免性活动（可见病变）

如果可能发生频繁的性活动，考虑预防性抑制治疗   [23]

其他问题

HSV无法治愈，但抑制治疗可以帮助防止传播给血清阴性个体。

HSV 与 HIV 感染有关，因此新诊断为 HSV 的患者应进行全面的 STI 检查。

提高医疗团队的成果

初级保健医生或提供者通常是第一个诊断和治疗HSV-2感染的人。然而，跨专业的团队方法是解决这种情况的最佳方法。[级别 5]

早期识别经典水疱病变可及时治疗，并可能防止传播给血清阴性个体

包括医疗助理和护理人员在内的跨专业医疗团队在向患者提供有关如何防止不必要传播的医学教育方面至关重要。这应记录在案并传达给主治医生。

利用网络公共卫生官员可以帮助分发信息，并跟踪该地区的性传播感染，从而及早发现可能无症状的患者。

药剂师审查药物，验证剂量，检查相互作用，告知患者使用和潜在的副作用。他们也可能参与购买避孕套，并可以向患者提出建议。

Mathew Jr J, Sapra A. Herpes Simplex Type 2. 2022 Aug 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32119314.

单纯疱