【话险危夷】心脏专科麻醉医生在妊娠合并心脏疾病患者围产期的关键作用

背景：

孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区政治、经济、文化、卫生水平的重要指标之一。有报道记载，2019年全球范围内妊娠合并心脏病的发病率为1％—4％，大约15％的孕产妇死亡是由妊娠合并心脏病出现相关并发症所引起。我国随着“二孩政策”、“三孩政策”的相继放开，孕产妇因主客观原因所致的妊娠合并高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺疾病等发病率明显上升，尤其是妊娠合并心脏病，给围生期的管理带来了极大的挑战，需多学科联合救治。其中麻醉医师，尤其是心胸麻醉医师起到了至关重要的作用。

同样，在美国，孕产妇死亡率目前处于历史最高水平，其中孕产妇心脏疾病也是导致死亡的主要原因。在本版的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》中，Meng等人以一例妊娠合并肺动脉高压的患者为铺垫，强调了成立妊娠心脏团队的必要性，并突出了心胸麻醉医师的重要作用。

对此，美国医疗系统呼吁改善妊娠前、妊娠期间和妊娠之后的孕产妇管理，推动各亚专科合力降低孕产妇发病率和死亡率的方法。心胸麻醉医师可以以其专业优势为孕产妇的管理做出贡献，并为改善孕产妇预后提供有效的措施。

最近，国家为孕产妇保健做了大量的努力，包括组建妊娠心脏团队，以提高对高危心脏疾病的孕产妇管理能力，并明确产妇护理级别，为所有孕产妇提供风险相适应的管理。妊娠期心脏团队是多学科汇聚的团队，这个多学科团队包括：产科医学、母胎医学、心脏病学、护理学、药学、产科麻醉学以及心胸麻醉学、心脏外科学，且分别具有特定的专业水平。妊娠心脏团队为心脏—产科患者制定了个性化的围产期管理计划。世界卫生组织（mWHO）III和IV组病变的孕产妇应在产妇三级或四级监护中心接受管理。三级中心必须配备有重症监护和心脏病专科医生；要获得四级孕产妇监护中心的资格，中心必须具备实施心脏手术的条件。心胸麻醉医师由于长期从事心脏外科的手术麻醉工作，很可能会在四级中心执业。同时，孕产妇在那里也接受产科医师的专科管理。

在上个月的本杂志中，Wolla博士等人提供了一位因严重肺动脉高压失代偿而需要终止妊娠的例子。作者在此称赞了其管理的水平，并强调了：(1)妊娠期间未确诊心脏病的风险；(2)在某些情况下终止妊娠的医疗需要；(3)心胸麻醉医师在协助产科麻醉医师方面的作用。

Wolla博士等人概述了肺动脉高压患者带来的挑战。肺动脉高压患者妊娠的死亡率为16%，其中特发性肺动脉高压的死亡风险最高，其报告死亡率为23%—43%。因此，肺动脉高压被认为是mWHO-IV组病变，是妊娠期心脏病的最高风险组。建议患有mWHO-IV组病变的女性不要怀孕，并建议在发生怀孕时及时终止妊娠。

专家建议和多个病例已经证明了椎管内麻醉对肺动脉高压患者经阴道分娩或剖宫产的安全性。正如Wolla博士等人所讨论的，椎管内麻醉对于加强阴道分娩的安全是绝对必要的，而在剖宫产时，也强烈建议使用椎管内麻醉，而不是全身麻醉。虽然心胸麻醉医师擅长并习惯为肺动脉高压患者实施气管内插管的全身麻醉，但合并肺动脉高压的孕产妇在分娩前后将面临巨大的前负荷变化，这将带来极大的挑战。这些液体将导致右心室充盈压和肺血流阻力的增加或减少，作者认为在这种情况下避免机械通气可能是有用的。当然，产科麻醉医师对于剖宫产手术更愿意实施椎管内麻醉。这将为两个亚专业之间的合作，提供一个有效的平台。

该患者适当的使用肺血管扩张剂和利尿剂可能有助于良好的产妇预后。作者认为，在开始行硬膜外镇痛时给予1L的液体是没有必要的，甚至是错误的，但由于先前利尿剂的使用而不会造成伤害。不仅对这类患者不应使用一升的晶体，而且通常对健康产妇来说也不是必需的，但适度补液（和/或适度的血管升压药输注治疗）可能对维持预负荷有一定作用，这对许多肺动脉高压患者至关重要，当然，利尿剂仍然是“抢救”的手段。尽管使用肺动脉导管存在引起肺动脉破裂或心律失常的风险，但Wolla博士等人证明了这种监测方法在围生期的实用性，作者赞同专家团队使用肺动脉导管解释相关数据，并可在快速滴定肺血管扩张剂的情况下使用肺动脉导管。如果使用肺动脉导管，减少破裂风险的简单预防措施包括限制性使用气囊充气和楔形压力测量，通常情况下，导管应放置在不允许其楔形的位置。

必须注意的是，该名患者，及其他很多患有先天性或后天性心脏病的妇女，在童年时期都未被确诊，只表现为妊娠期生理性的改变。在作者的临床实践中，他们发现许多发展中和发达国家都存在未确诊的严重心脏病患者，并可能在怀孕期间发展为（或出现）肺动脉高压。正如Wolla等人所描述的，妊娠的肺动脉高压患者所特有的生理改变是循环血容量的增加，导致通过肺循环的血流量增加及肺动脉压的增加。肺动脉压的增加会导致妊娠中期或晚期右心功能失代偿。尽管中至重度产后出血的风险较小，但仍然存在风险，这也可能导致右心室充盈不足，无法产生足够的压力或血流通过高压肺循环。因此，这位患者和其他许多孕产妇都面临着一个非常具有挑战性的决定，即终止一次可能非常迫切的妊娠。尽管终止妊娠经常被推荐应用于此类患者，并且可能是一个非常合适的选择，但应该承认的是，目前还不完全清楚在妊娠晚期终止妊娠是否比自然分娩的风险小。

Silversides等人的CARPREG II风险分层指数是预测女性心脏疾病不良心脏事件的有效指南。该指数与护理进程、延迟获得护理、妊娠晚期不良事件的风险评估相关。该类患者中肺动脉高压的延迟识别与不良心脏事件预测发生率的15%相对应。当妊娠期合并了严重的心脏疾病时，患者将面临严重的高风险发病率和死亡率，可能需要终止妊娠。而在这些情况下，心胸麻醉医师有可能改善其预后。

一系列病例表明，重度肺动脉高压孕产妇分娩后1年内的死亡率高于轻度肺动脉高压的孕产妇，为21%—22% VS 9%。本病例描述了一位患有严重肺动脉高压的患者，应建议她禁止妊娠，若发生妊娠，应及早（最好是妊娠早期）终止妊娠。当前试图反对终止妊娠的观念，对患有未确诊的心脏病女性造成了伤害，这可能是致命性的，其疾病在妊娠晚期或之后，随着妊娠血容量和心输出量的增加将出现明显的症状。

在这种情况下，患者将面临极具挑战性的决定。一种是在她出现心肺功能失代偿之前继续怀孕一段时间，但这可能导致紧急分娩，并且是最危险的一种情况。另一种是及时终止妊娠，避免产下严重的早产儿。无论如何，这名孕产妇的发病率和死亡率都非常高。因此，早产对短期和长期预后都具有至关重要的影响。早产的短期并发症包括：呼吸功能障碍、支气管肺发育不良、呼吸暂停、动脉导管未闭、低血压、脑室内出血、体温控制问题、低血糖、坏死性小肠结肠炎、贫血、新生儿黄疸以及未成熟的免疫系统导致的感染。早产的长期后果包括：脑瘫、学习能力受损、视力和听力问题、牙齿问题、行为和心理问题以及其他慢性健康问题。

当高危心脏病变的患者合并妊娠时，建议是：终止妊娠干预的越早，血流动力学变化、妊娠、终止妊娠、恢复期对母亲造成的风险就越小。如上所述，在妊娠23周的时候，终止妊娠并不比继续妊娠更为安全，但终止妊娠确实避免了严重的早产。因此，早期发现孕产妇心脏疾病势在必行。

心脏麻醉医师最近的一篇综述，概述了心脏麻醉医师如何帮助产科或其他麻醉医师管理合并有心脏病的产科患者。carpregII风险评分和mWHO分组都有助于识别心血管疾病发生和死亡的高风险人群，并且心胸麻醉医师是“妊娠心脏团队”的重要成员。心脏麻醉医师可在必要时协助实施超声心动图的采集并进行解释分析、合理使用正性肌力药物以及促进机械支持（如体外膜肺氧合）。这个病例表明，心胸麻醉医师的专业素养不仅对经阴道分娩或剖宫产的患者十分必要，而且对需要终止妊娠的患者也是非常必要的。如果一位患有心脏疾病的产科患者需要终止妊娠，她很可能非常危重，需要心胸麻醉医师的参与管理。

关于病例报告的社论或评论并不常见，然而，这个病例却突出了一个关键的人群，即妊娠心脏团队，特别是心胸麻醉医师的重要作用。随着该亚专科的发展，增加了其在心脏—产科患者管理中的作用，并贡献了这些患者如何管理的相关数据和科学文献，使得该人群中的严重孕产妇发病率可能会下降。作者鼓励心胸麻醉医师与产科麻醉医师精诚合作，因为这有助于各自专业知识和经验的交流互鉴，从而进一步改善孕产妇的管理。

述评：

（1）妊娠过程中容量负荷增加，平均血容量增加了40%—50%，在孕晚期，心输出量显著增加，同时伴随增大的子宫挤压胸腔，心脏负担明显加重。

（2）分娩时，用力屏气致使胸腹腔压力急剧升高，肺循环压力与腹压加大，更加重了心脏负担，极易出现发绀、心衰。

（3）分娩后体液重新分布，组织内滞留的水分重新进入循环系统，也容易发生产后急性心衰。

（4）在分娩过程中或产后，表现为高静水压和低胶体渗透压，若合并严重心脏病、子痫前期等，产妇极易发生肺水肿。

（5）此外，妊娠期间，左、右心肌代偿性肥厚、舒张功能下降、稀释性贫血都可能使心功能进一步下降。

（6）尽管妊娠后生理性改变对心肺功能影响较大，但大多数孕产妇都具有较好的心肺储备和代偿能力。但是，对于已存在结构性心脏病的孕产妇，如先心病等患者，应尽早进行心脏风险评估，确定是否需要及早终止妊娠。而对于在孕期过程中或产后新发的心衰、心梗、心律失常或主动脉夹层，这类患者的病情往往隐蔽，易延误病情，更需警惕。

（7）对于妊娠合并心脏病的患者，一定需要多学科联合会诊、讨论和救治。真诚交流难点、疑点、矛盾点，达成医治共识，充分做好围生期管理的准备工作，齐心为妊娠心脏团队服务。

编辑：闫强、娜菲莎·帕尔哈提

述评：闫磊

原始文献：Meng, ML, Smiley, R. The Cardio-Obstetrics Patient and the Cardiothoracic Anesthesiologist. J CARDIOTHOR VASC AN. 2022; 36 J CARDIOTHOR VASC AN. doi: 10.1053/j.jvca.2021.11.009 

（仅供医学专业人士参考）

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