医保DRG结算QY/歧义病组不知怎么办？ 知道这几点就解决了

作者/魏箸贤（医院管理咨询师）

文章来源/中科厚立

QY/歧义病组定义

什么是QY病种？

DRG分组器作为一种医疗费用结算和管理的分类系统，用于对不同的诊断和手术操作进行归类，从而方便进行医疗费用的核算和管理。 

DRG的分组是基于病案记录进行的，因此，当病案记录存在逻辑错误、主要诊断与主要手术在国家医保规则中不匹配等情况，就会产生歧义病例，会对DRG分组的准确性和合理性造成影响,形成歧义病种，即QY病种。

什么是歧义DRG？

按病例的主要诊断和主要手术操作进行分组是DRG系统中最常用的分类方法之一，该方法可将病例分为基准DRG和歧义DRG两类。当病例的主要诊断和主要手术操作明确时，就可以将病例归入相应的基准DRG中；当病例的主要诊断和主要手术操作不明确时，就需要通过一定的判断标准，将病例归入合适的歧义DRG中。

QY病组的分类方法

常见的两种分类方法：

1.一般QY组或者全院QY组

一种是将所有主要诊断和主要手术操作不匹配的病例分到一个笼统的QY组中，这种做法称为一般QY组或者全院QY组。

2.分组QY组或者分类QY组

另一种则是将QY病例根据主要诊断所属的MDC进行分组，即将QY病例细分为不同的QY组，如“IQY（内科手术不符）”、“BQY（妇产科手术不符）”等。这种做法称为分组QY组或者分类QY组。

两种分类方法的优缺点：

对于一般QY组来说，它的优点是操作简单，不需要对QY病例进行细分，易于实施。但是由于将所有QY病例都放在一个笼统的组中，这种做法的缺点是无法反映QY病例的实际医疗成本，也不利于医院的费用控制和资源配置。

而对于分组QY组来说，它的优点在于可以将QY病例根据其主要诊断所属的MDC进行细分，使得不同类型的QY病例能够得到更为精细化的分类和处理，同时也更有利于医院的经济效益控制和医疗资源的合理配置。但是这种做法的缺点是操作比较复杂，需要进行更为详细的分类和编码工作。

QY病组对医疗服务的影响

QY病组对医疗保险费用、医院管理、病人就诊体验等方面都可能带来影响。例如：

影响医保费用的结算和支付

由于不同的DRG组别可能对应不同的医疗费用，因此对于QY病组的病例，其医疗费用的计算可能会存在一定的误差，这会影响医疗保险费用的准确结算和支付。

增加医院工作量

QY病组的存在可能给医院管理带来困难，例如在病例归类和统计时可能存在歧义，增加了医院的工作量和管理难度。

降低病人就诊体验

病人可能会因为医院对QY病组的处理方式而产生误解或不满，例如在诊疗费用方面产生争议或对医疗质量和疾病治疗效果等方面产生疑虑。

解决QY病组的措施

为了解决DRG系统中QY病组所带来的问题，可以采取以下措施：

措施一：严格规范医疗记录

通过规范医疗记录的方式，可以减少医疗记录不完整或不准确的情况，从而减少QY病组的产生。

措施二：完善DRG系统的分类标准

DRG系统的分类标准需要不断完善，及时反映医疗技术的发展和医院实践经验的改进，及时反馈QY病组以完善DRG分组，从而减少QY病组的产生。

措施三：提高医疗质量

通过提高医疗质量，可以减少病例的歧义性和不确定性，从而降低QY病组的产生。

措施四：强化医院管理和监督

医院需要加强对医疗记录的管理和监督，建立完善的质量管理体系，从而减少QY病组的产生。

总之，QY病组是DRG系统中一个常见的问题，需要采取有效的措施进行解决。只有通过严格规范医疗记录、完善DRG系统的分类标准、提高医疗质量以及强化医院管理和监督等多方面的努力，才能最大程度地减少歧义病组的产生，为医疗保险费用的准确结算和医院管理的高效运转提供有力支撑。