快报 | 中国四川TB/HIV双重感染者抗结核治疗的死亡预测因素：一项回顾性队列研究

作者：杨妮，何金戈，李京，钟引，宋杨，陈闯

第一作者及单位：杨妮，四川省疾病预防控制中心结核病预防控制所

通信作者及单位：何金戈，四川省疾病预防控制中心结核病预防控制所

Predictors of death among TB/HIV co-infected patients on tuberculosis treatment in Sichuan, China：A retrospective cohort study

Medicine (Baltimore), 2023，102(5)：e32811.

doi：10.1097/MD.0000000000032811.

研究背景

在人类免疫缺陷病毒(HIV)高流行地区，HIV感染者中结核病患者数量迅速增加，给结核病（TB）控制带来了新的挑战。TB仍然是HIV感染者中主要的机会性感染，HIV阳性者感染结核分枝杆菌的可能性是HIV阴性者的16～27倍。

为实现世界卫生组织《终止结核病战略》在2021—2025年期间确定的目标，中国作为TB/艾滋病高负担的30个国家之一，最需要取得进展。虽然改善TB/HIV双重感染者治疗结果的治疗指南已经建立，但TB仍然是HIV感染者最常见的病亡原因之一。既往研究表明，中国大陆TB/HIV双重感染者的总病亡率为15.92%。四川省作为结核病和艾滋病高负担省份，TB/HIV双重感染已成为严重的公共卫生问题。

然而，据笔者所知，很少有研究利用了大型的基于个体病例的省级数据库，特别是在中国。因此，有必要评估TB/HIV双重感染者死亡的危险因素是否随着时间的推移发生了变化。本研究利用2020年四川省大型TB/HIV双重感染个案数据库，评估其生存情况及死亡相关因素。

研究方法

本研究纳入了2020年1月至2020年12月四川省定点医疗机构收治的TB/HIV双重感染并开始接受结核病治疗的患者。每个月复查随访记录，以确认艾滋病毒/艾滋病或结核病登记系统中的死亡率，最后随访日期为2021年12月。对于随访期间死亡的患者，通过调查其家庭来获得信息。出院患者在门诊进行随访。治疗结果或日期信息缺失的记录被排除。

四川省所有21个地区开始结核病治疗的所有TB/HIV双重感染患者的数据均来源于国家结核病监测系统数据库。笔者通过电子结核病患者登记簿和纸质结核病患者登记簿收集了病例信息，如人口统计学信息、结核病微生物检测结果、并发疾病、抗结核治疗结果、HIV诊断时的基线分化簇 4 (CD4)+ T淋巴细胞计数、抗逆转录病毒治疗(ART)  启动以及临床状况。

使用IBM SPSS 17.0进行数据录入和统计学分析，分类资料采用Pearson卡方检验和Fisher精确检验进行比较。使用Kaplan-Meier估算了每1000人月TB/HIV双重感染的总死亡率和协变量特异性死亡率。Kaplan-Meier曲线和log-rank检验用于评估单变量分析和生存概率，以及检验生存曲线之间的统计学显著性差异。使用Cox比例风险回归模型进行多变量分析。将单因素分析中的潜在危险因素纳入多因素模型。结果报告了风险比(HRs)和各自的95%置信区间(95%CI)。所有检验均为双侧，以P＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果

1.2020年，四川省结核病监测信息管理系统共确诊TB/HIV双重感染患者849例。其中，21人因出院后无随访信息而被排除在研究之外。最终确定828例TB/HIV双重感染病例进行分析。纳入和排除的患者在社会人口统计学和临床特征方面没有差异。44.9%的患者年龄在21~40岁之间。男性占研究人群的79.6%（659例），汉族患者占52.4% (434例)，749例(90.5%)患者失业。在所有双重感染患者中，765例（92.4%)为新患者，740例(89.4%)为肺外结核。461例患者中有一半以上(55.7%)为病原学阴性 (表1)。

表1  结核病/艾滋病患者的社会人口学和临床特征

注 PTB=Pulmonary Tuberculosis；EPTB=Extra-pulmonary Tuberculosis；ART=Anti-retroviral therapy；CD4=Cluster of Differentiation 4

2.在12个月的随访期间，观察到了5673人月。44例（5.31%）患者在1年内死亡，粗死亡率估计为7.76 / 1000 人月。半数以上的死亡(52.27%)发生在抗结核治疗的最初3个月。在开始治疗后的第3个月和第6个月，死亡率分别为315.07/1000 人月和11.94/1000 人月。在市级卫生机构就诊、病情严重、同时存在肺结核和肺外结核、未接受抗逆转录病毒治疗以及基线CD4+ T淋巴细胞计数＜200 cells/μL的TB/HIV双重感染患者死亡率最高。不同协变量的死亡率如表2所示。

表2  结核病/艾滋病合并感染患者的死亡率

注 PTB=Pulmonary Tuberculosis；EPTB=Extra-pulmonary Tuberculosis；ART=Anti-retroviral therapy；CD4=Cluster of Differentiation 4

3.TB/HIV双重感染患者在第3个月、第6个月和第12个月的总体生存概率分别为97.20%、95.16%和91.75%。图1显示了在县级医院治疗的患者群体和在市级医院获得服务的患者群体的Kaplan-Meier估计。两组患者中位生存期分别为19.9个月和12.5个月。log-rank检验显示，在市级医院接受结核病治疗的患者的生存率显著低于在县级医院接受结核病治疗的患者(χ2 = 4.699, P = 0.030)。与合并HIV感染的肺结核患者相比，肺外结核和肺结核患者感染HIV的生存率显著降低(χ2 = 7.038, P = 0.008)(图2)。与病原学阴性的患者相比，病原学阳性的TB/HIV双重感染患者的生存概率显著降低(χ2 = 3.875, P =0 .049)(图3)。log-rank检验还显示，在结核治疗期间未开始抗逆转录病毒治疗的TB/HIV双重感染者的生存率显著低于开始抗逆转录病毒治疗的患者(χ2 = 8.434, P =0 .004)(图4)。Kaplan-Meier曲线显示，在基线CD4+T淋巴细胞计数较低的TB/HIV双重感染患者中，生存率显著降低(χ2 = 8.439, P= 0.015)(图5)。单变量分析未能发现年龄、性别、种族、职业、转诊类型、患者类型、疾病严重程度和TB/HIV双重感染者的生存概率之间存在显著相关性。因此，单变量分析中具有P值小于0.2的因子被纳入Cox回归模型(表3)。

图1 TB/HIV双重感染者在县级和市级医院就诊的生存概率

图2 TB/HIV双重感染的肺外结核患者的生存概率

图3 病原学阴性和病原学阳性TB/HIV双重感染者的生存概率

图4 是否接受抗逆转录病毒治疗的患者的生存概率

图5 CD4+T淋巴细胞计数≥200 cells/μL，＜200 cells/μL和未知患者的生存概率

表3 TB/HIV双重感染者死亡危险因素的单因素和多因素分析

注 PTB=Pulmonary Tuberculosis；EPTB=Extra-pulmonary Tuberculosis；ART=Anti-retroviral therapy；CD4=Cluster of Differentiation 4

研究结论

四川定点医院或医疗机构的TB/HIV双重感染者的死亡率较低。然而，还需要做出更多努力来实现终结TB战略。采用敏感和有效的方法双向筛查TB和艾滋病，并尽早接受抗逆转录病毒和抗结核治疗的最佳组合，对TB/HIV双重感染者的生存至关重要。同时，建议进行免疫调节治疗，以预防肺外结核和提高生存时间。这些发现为死亡的潜在原因提供了病理生理学见解，并可用于指导新的治疗方案和方法的开发。最后，对进行了风险分层的患者能提出更有效的干预措施。

注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社的观点

供稿：杨  妮

编辑：于  菲

审校：范永德

发布日期：2023-02-24

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