面对健康险发展瓶颈，谁在填补带病体保障缺口？

伊霖丨撰文

李梦（化名）一直想着要为自己买一份健康险，赶在30岁之前的节点，她向保险经纪人打听，买哪种保险比较合算。

结果让她大跌眼镜，在她挑选保险之前，很多保险先把她排除在客户之外，原因就在于不久之前她生了一场病，很多保险经纪人已经对她敬而远之，原来，不仅是生病了买不成保险，就连生病康复后，都可能买不到保险。

“保险界有一个很常见的现象，人们想购买健康险的时候，往往是他们买不了保险的时候。”一位保险业资深人士感叹，健康的人很少能主动想到去买健康险，但是人一旦患病后，即使已经恢复健康，也往往被排除在能购买保险的人群之外。

最需要的人无法购买，能买的人不会去购买，这是一个有点荒诞的矛盾，也正是健康险目前在国内发展的痛点。

在最近召开的全国“两会”期间，进一步提升带病体人群的保障待遇水平，满足带病体人群在疾病复发以及后续治疗方面的医疗保障需求，成为了代表委员们的建言之一。全国政协委员、复旦大学医学院副院长朱同玉表示，“要探索开发针对带病体人群的专属普惠险产品。”

政策方面也早就迹象频谱。最近一次在2022年12月，银保监会发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿）》，鼓励发展专属普惠健康保险，探索扩大对既往症人群的医疗保障，从监管角度揭示了扩大既往症患者医疗保障的政策导向。

有政策打底支撑，市场各方逐渐有了动静。各方携手，积极推动带病体保险产品创新。基于多年在惠民保上的探索，对于带病体的痛点了解清晰，一部分第三方公司成为这条新路中的开拓者，也成为带路人。

01健康险的增长瓶颈：人口红利逐失、老龄化加剧

从上世纪末健康险引入国内后，健康险在国内的发展一帆风顺，2020年以前健康险保费增速年增速达20%-30%。

然而，这个数字增速在持续的下滑中。2021年健康险保费收入约8447亿元，相比于2020年的8173亿元同比仅增长3.4%。到了2022年，健康险全年共实现保费收入8653亿元，同比仅增长2.4%。

健康险的“主力”重疾险的市场份额也在萎缩。寿险公司最大的承保利润来源重疾险在2021年保费收入约4574.6亿元，占健康险保费收入的52%，同比下滑了6.7%，出现了自2016年以来首次同比负增长的情况。

在此前的一些分析中，将提及商业健康险发展受限主要归因为国内险司自身原因，比如缺乏在地化创新能力，缺乏对国内医疗技术，药品药效，患者的病程等更专业的理解。因此，前期市场空白时，险司可以依赖于市场本身潜力野蛮生长即可，但在市场逐渐出现“红海”之势时，很多产品缺乏可持续发展能力，市面上也遍布同质化的产品。

这确实是一个重要原因。北大方正人寿CEO李平曾公开指出，目前健康险行业仍集中于重疾险和医疗险两个领域，产品泛寿险化、同质化趋势明显。在经营方面，获客和维护客户的难度持续加大。

但另一个大势所趋的宏观面问题是根本性的，这也是所有险司产品设计必须考虑的背景，即国内人口结构的变化。

随着人口红利渐失，接触“标体”新客的难度越来越大。另一方面，人口老龄化问题越来越严峻，带病体和慢病患者的份额也进一步增加。市场上一个明显的信号是，在健康险保费增速大幅度放缓的同时，其赔付支出高达4029亿元，相比于2020年的2921亿元，同比增长了37.93%。

增量市场的盘子本就在缩小，开辟存量市场成为一条避无可避的道路。

据麦肯锡，中国慢病人群高达4亿，亚健康人群数量巨大，保险核保中的次标体、非标体增多，居民对于带病体保险的需求日趋提高，但带病体保险市场却很匮乏。

2020年，在2.2万亿元人民币的非医保支出中，商保赔付支出占比仅达10%（约2200亿元），且集中在中青年人群的重疾类赔付，对轻疾、慢病及老年人群赔付支出仅占非医保支出的7%左右。而慢病、老年人、带病体，这恰恰是最需要买商保，也是最有动力买商保的人。

国内外都出现了一些针对带病体的保险产品。但相对来说，国内还没有一款完全市场化的保险产品，市场的产品多存在承保年限窄、保障程度低等问题。归根到底，这是立足于健康人群设计保险的逻辑路径的延续。

既然是“蓝海”，为何带病体健康险市场迟迟不发动？归根结底，这并不是一条好走的路。最基本是，险司设计产品首先要保证自己不亏本，但带病体保险的产品早期建设成本和后续服务成本都很高，风险管控也存在困难和不确定性。

“带病体保险产品设计在挑战保险业传统运营逻辑。” 朱同玉说道。这一句话就说明，带病体保险的发展之路的确阻力很大。此外，数据缺失导致带病体保险研发困难，带病体保险与医药链接不足，这两点也成为带病体保险市场开拓时存在的建设性问题。

02解决瓶颈的可能：惠民保的数据积累

最先牵头破冰的不是保险公司，而是政府部门。

单个个体问题如果存在基数很大，就会成为社会的问题。传统商业保险长期将带病体人群拒之门外，导致带病体人群的医疗保障缺口巨大。如不设法解决，不仅国内健康险很难发展壮大，多层次的医疗保障建设也会遇到很大阻碍，本就承压的医保基金负担更添一重。

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，明确指出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

同年，一款在当时不起眼的保险产品“惠民保”在苏州上市，“具体执行方面，惠民保由国家医保局牵头，银保监监管。由于国内东南沿海经济发达、医保结余相对充足，因此最初的试点城市选在了这里。”一位知情业内人士透露。

这款由地方医保局与商保公司以政商合作模式开发的城市定制型商业医疗保险，在其上市后，取得了各方都未意料的效果。“苏惠保”的推出成为一个标杆性的事件，随后，更多地方政府逐渐认识到惠民保对民生的改善，更多地参与到惠民保的建设中，目前惠民保已覆盖全国近200个城市，年保费收入超过200亿元，参保人数创新高，越来越多的惠民保产品纳入了既往症患者。

对于市场来说，惠民保成功的意义更为深远。因为这是从市场出发的商业健康险产品难以实现的突破，作为一款半商业保险，惠民保首次在带病体人群保障上取得了实践性突围。

对于险司而言，这也是一个解决目前带病体健康险瓶颈的切口。在惠民保发展壮大的这三年里，积累了巨大的带病体数据，而患病人群的医疗数据是相关保险产品研发的重要基础，也是之前埋头耕耘健康人群的险司们最欠缺的。

带病体保险必须与医疗、医药深度融合共同完成风险控制。仅依靠保险行业以传统商业健康险的模式，通过传统算法、模型和责任限制等方式来进行风控，难以规避因过度诊疗、高额医药费用而带来的赔付风险。

有一些专家对此提出了建议，在医保和商保之间填补保障空白，在政府牵头的惠民保外，针对带病体的专属普惠保险产品也可以试水来积累数据，“肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等都是我国发病率较高的癌症病种。”朱同玉强调，“我们要聚焦这些病种，设计更具专病化的保障产品，以防癌症复发、重疾并发症为保障内容突破口。

通过惠民保等专属普惠保险产品一段时间的积累和成熟运用，险司能够更多地获得带病体人群自费端的相关数据。只有积累相当量级的数据，带病体保险的待遇设计、费用精算和风险控制等专业环节才有推进的可能，更好地进行风险评估和测算。

只有极大概率不赔钱的前提下，险司们才会进入。

03如何推动带病体保险创新？

要填补医保与传统商保的保障空隙，除了积累数据库这个不可避免的过程，还有一个关键步骤是实现数据共享，这一步犹如开闸放水。

这里的背景在于，传统保险公司对医疗、医药缺乏了解，开发创新型健康险产品存在困难，而健康管理公司、药企等在百万医疗保险、惠民保中都有广泛的参与，在推动产品设计、提供特药保障等多个维度对产品开发运营提供帮助。因此，多方主体的参与协作有助于推动带病体保险的创新研发。

广大医疗机构、医药公司、地方医保、商保公司和第三方公司联手合作，其中，第三方公司在推动产品设计、提供特药保障等多个维度对产品开发运营提供帮助，其参与协作有助于推动带病体保险的创新研发，实现数据共享，促进医保与商保的保障衔接。

比如，在普惠保扩张的过程中，镁信健康本是政府、险司之外的第三方机构，但却因其在互联网端积累的数据和流量，从而成为了普惠保产品设计、系统建设，宣传推广、客户服务方面的主要推手之一，这使得其能够成为医保、险司、带病体之间穿针引线的一方。

与此同时，精细化的责任设计，精细化目录管理，保障更多参保人群，这都需要跟C端人群更紧密、更直接的沟通，去了解和刻画用户新的形象和需求，这也使得第三方公司隐隐约约有了从幕后到台前的趋势。

一部分先出发的第三方公司，正在面临角色的转变，从早期较为细分的特药服务支持的角色，逐渐转型升级为综合服务运营商。

2022年镁信健康联合泰康推出 “好效保·全能卫士”。三高等慢病人群、肿瘤及心脑血管等大病人群均可申请投保，首次投保最高年龄至70岁，续保最高至100岁。而在妇女节的前夕，李梦也发现了一款为女性量身定制的商业医疗保险，这个保险也是镁信健康推出的，针对乳腺癌等女性高发癌症的医疗保障。

而以上产品的设计正是基于在惠民保产品推广中积累的数据，在词频统计发现，既往症种类平均约为7.44种疾病，恶性肿瘤、糖尿病、心脏病、慢性呼吸衰竭、白血病等疾病的出现频率最高。

“带病体保险不是保险行业单独就能完成的历史使命，必须要把大家连接起来。”朱同玉表示，他呼吁广大医疗机构、医药公司、地方医保、商保公司和第三方公司联手合作。