年轻患者选择TAVR还是SAVR？这些因素要考虑

TAVR的发展趋势不可阻挡，随着医疗器械改进，TAVR技术越来越成熟，其适应证以逐渐向低龄、低危患者扩展。 在TCT 2022年会上公布的一项针对美国全国人口的研究显示，在<65岁的重度主动脉瓣狭窄患者中，TAVR比例由2015年的17%上升到2021年的48%，SAVR比例则由83%下降到52%。也就是说，<65岁的重度主动脉瓣狭窄患者，近50%选择了TAVR治疗！

对于颇有争议的年轻患者这一群体，选择TAVR或SAVR治疗策略时要注意哪些事项？心脏团队进行共同决策时要评估哪些因素？

年轻患者选择TAVR或SAVR需要考虑的因素  

近日，US Cardiology Review杂志发表了一篇综述，阐述了TAVR和SAVR在年轻、低危的重度主动脉瓣狭窄患者中的比较，并讨论了这部分患者选择治疗方案时的特殊注意事项。如下图所示，需要考虑TAVR的血管并发症、瓣周漏、传导异常、耐久性问题、未来冠状动脉通路问题、亚临床小叶血栓形成自然史等相关问题。

年轻、低危患者选择TAVR或SAVR的注意事项

在2022年12月举办的“2022成都微创心血管外科大会暨第六届西部瓣膜论坛”上，来自加拿大圣保罗医院的叶箭教授对考虑因素给出了更细致的分析。

1. 预期寿命

预期寿命长的患者，首次手术建议选择SAVR。预期寿命短的患者可选择TAVR。

2. 解剖因素

瓣膜下钙化程度和形状：重度钙化情况下行TAVR会引起瓣周漏，年轻患者需慎重考虑。

主动脉根部解剖结构：需综合考虑主动脉口、主动脉窦和窦管结合部解剖结构，以判断首次手术冠脉通路是否会阻塞、二次手术瓣中瓣的可能性。

房室传导阻滞风险：传导阻滞对患者长期预后有影响，年轻患者和年龄相对偏大的患者都要考虑传导阻滞风险。

主动脉大小：60-65岁患者如果主动脉直径≥4.5 cm，应选择SAVR；

3. 其他瓣膜疾病或冠状动脉疾病

功能性二尖瓣反流：轻中度可行TAVR，不干预二尖瓣病变；如果为重度二尖瓣反流，应选择SAVR并同期进行二尖瓣反流的治疗。

原发性二尖瓣反流：应在SAVR的同时对二尖瓣反流进行干预。

功能性三尖瓣反流：若为轻中度反流，可单独进行TAVR，不干预三尖瓣病变；若为重度反流，应选择SAVR并同时干预三尖瓣病变。

原发性三尖瓣反流：应选择SAVR的同时对三尖瓣进行干预。

冠状动脉疾病：若患者适合PCI，则可行TAVR+PCI；若患者适合CABG，则可行SAVR+CABG。

4. 未来进行瓣中瓣的可行性

如果患者未来进行瓣中瓣是可行的，则首次可以选择TAVR；反之应选择SAVR。

年轻患者行TAVR仍存在一些问题

年轻患者行TAVR仍有一些问题需要解决。 首先，血管并发症仍是TAVR的主要安全问题。接受第一代TAVR的患者有12%报告了主要血管并发症；随着时间的推移，主要血管并发症的发生率在目前的试验中显著下降到1.3%。 二叶式主动脉瓣患者，尤其是Sievers 0 型患者在以前的试验和研究中代表性不足。较高的瓣周漏发生率仍是一大问题，过度的小叶钙化和中度钙化也与瓣周漏和二叶式主动脉瓣患者的不良结局有关。由于瓣周漏对年轻患者的长期影响尚不清楚，因此在评估年轻二叶式主动脉瓣患者时需要考虑这些预后因素。 与SAVR数十年的长期耐久性数据相比，TAVR没有长期耐久性数据。对于年轻的低风险患者，长期生存和瓣膜耐久性结局至关重要。 TAVR相关的传导异常仍然是该手术的常见并发症。这些传导障碍主要表现为新发左束支传导阻滞 （LBBB） 或需要植入永久性起搏器（PPM）的高度房室传导阻滞，目前接受TAVR的患者PPM植入率始终高于SAVR患者。 低危患者TAVR后的未来冠状动脉通路是重要问题。对于患有冠状动脉疾病的年轻患者或以后可能发展为冠状动脉疾病的年轻患者，主动脉瓣叶移位、经导管瓣膜支架等造成的阻塞可能会阻碍TAVR后的冠状动脉通路。 最后，在TAVR患者中显示亚临床小叶血栓形成的发生率增加。需要进一步的研究来评估口服抗凝剂对亚临床小叶血栓形成的影响以及口服抗凝剂与临床结局的关联。

来源：

1. Quynh Nguyen, Jessica GY Luc, Thomas E MacGillivray, et al. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Young, Low-risk Patients with Severe Aortic Stenosis. US Cardiology Review 2022;16:e18.

2. 叶箭. 年轻患者TAVR或SAVR的选择. 2022成都微创心血管外科大会暨第六届西部瓣膜论坛

编辑/排版：医心编辑部