吃透DRG付费规则，优化控费管理机制

2021年DRG进入正式付费阶段，然而，大多数医疗机构似乎并未做好充足准备，医保回款大量减少情况比较普遍，部分以前重点盈利的科室甚至出现了亏损情况。经过对河南省多家DRG试点城市医疗机构的调研，发现问题的症结之一在于入组病种控费不理想。都说控费控费，那具体要怎么控？控多少合适？今天这篇文章就一次性说清楚。

讨论话题——

DRG具体怎么付费？

病例费用控制什么范围可以获得最佳医保付费？

费用极高或极低病例如何支付？

不在DRG支付范围中的病例该怎么办？

DRG具体怎么付费

所谓DRG付费方式，是以病例组合为基本依据，通过大数据的研究方法，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费，即按组打包确定价格和医保支付标准。是上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。

比如眼科的白内障手术，某一年某市所有定点医院治疗单纯性白内障手术病例的平均每例费用是900元。这一年，该市所有定点医院所有住院病例的平均每例费用是1000元。那么，单纯性白内障手术的权重就是900/1000=0.9。如果医保基金给每1个权重的钱是1000元，那么医院每为参保人做一例单纯性白内障手术，医保基金就给医院0.9×1000=900元。

遇到有并发症时，“白内障手术+某某并发症”的病例又被列入另外一个DRG组里，会得到一个分值更大些的权重，从医保基金中得到的钱就更多。像心脏支架手术、胃切除手术等治疗难度大的疾病，通过计算得到的权重会更大。以上只是简单化地举例，实际的计算将会更精细。

DRG反映指标

病例费用控制什么范围才算合理？

讨论这个问题之前，首先要明确两个概念：费用极高病例和费用极低病例。

DRG付费中费用极高病例：是指可以入组，但住院总费用高于 DRG 支付标准规定倍数的病例（一般规定，三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定，例如，河南某县二级医院为超过 2.5倍）。为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者DRG分值在该患者所属 DRG 组的付费标准上略微进行增加，但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%；如超过5%，则按照住院总费用高于 DRG 支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前 5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

DRG付费中费用极低病例：是指可以入组，但住院总费用低于 DRG 支付标准规定倍数的病例（一般规定为30%，各地可自行规定。例如，河南某县二级医院为40%-50%，不同疾病诊断相关组比例不同）。为保证医保基金的使用效率，费用极低病例按项目付费方式结算。

搞清楚这两个概念之后，我们就能弄清如何获得最佳医保付费了。为了更直接地说明这个问题，这里举一个简单的例子。

例如，某疾病诊断相关组付费标准为10000元，某病人病例入了该疾病诊断相关组，该地规定费用极低病例标准为50%，费用极高病例标准为2.5倍。

那么，如果该病人实际产生费用为5000-10000元，医保按10000支付；如果该病人实际产生费用为5000元以下，医保按实际费用支付；如果该病人实际产生费用为10000-25000元，医保按10000元支付；如果该病人实际产生费用为25000元以上，医保按10000元加上略微增长来支付。

根据举例我们得出一个结论：医院在实行DRG付费后，要想做到医保付费最合理化，就需要把次均住院费用控制在费用极低病例标准和付费标准之间。费用极高病例和超过支付标准的病例都会导致医院亏损，费用极低病例会导致医院减少医保付费收入。

不在DRG付费范围内的情况

①门诊病例（自费）

②日间手术（按项目付费）

③住院时间超过 60 天的长期住院病例（按床日付费）

⑤定额补助的住院分娩病例（按定额付费）

从以上信息可以看出，DRGs付费更适合用于急性住院病例，并不适用于门诊病例及长期需要住院的病例。