危重患者中心静脉导管相关血栓形成的每日床旁超声评估：一项来自浙大二附院的前瞻性多中心研究

2023-03-12 10:54

CRT 是 ICU 患者常见的并发症。它可以在插入 CVC 后立即发生，并且大部分发生在导管插入术后的第一周，最常见于 IJV。

目的

中心静脉导管 (CVC) 相关血栓形成 (CRT) 是危重患者已知的并发症。然而，其临床意义仍不清楚。该研究的目的是评估 CRT 从 CVC 插入到移除发生和演变。

方法

一项前瞻性多中心研究在 28 个重症病房 (ICU) 中进行。从 CVC 插入到 CVC 移除后至少 3 天或患者从 ICU 出院之前，每天进行双重超声检查以检测 CRT 并跟踪其进展。测量CRT 的直径和长度，直径 > 7 mm被认为是广泛的。

结果

该研究包括 1262 名患者。CRT 的发生率为 16.9%（95% 置信区间 14.8–18.9%）。CRT 最常见于颈内静脉。从 CVC 插入到 CRT 开始的中位时间为 4 (2-7) 天，12% 的 CRT 发生在 CVC 插入的第一天，82% 发生在 CVC 插入后的 7 天内。在 48% 和 30% 的血栓形成中发现 CRT 直径 > 5 mm和 > 7 mm。在 7 天的随访中，CRT 直径在 CVC 就位时保持稳定，而在 CVC 移除后逐渐减小。CRT 患者的 ICU 住院时间长于未接受 CRT 的患者，死亡率没有差异。

结论

CRT 是一种常见的并发症。它可以在放置 CVC 后立即发生，并且大部分发生在导管插入术后的第一周。一半的血栓形成很小，但三分之一是广泛的。它们通常是非进行性的，可能会在去除 CVC 后得到解决。

核心信息

在重症患者中，中心静脉导管 (central venous catheter, CVC) 相关的血栓形成可能会在 CVC 放置后立即发生，并且大多数发生在导管插入术后的第一周。一半的血栓很小，但三分之一大于 7 mm；它们通常是非进行性的，可能会在去除 CVC 后得到解决。

介绍

中心静脉导管（CVC）是危重病人最常用的装置之一。近年来，对 CVC 相关并发症的认识有所增加，其中经常观察到 CVC 相关血栓形成 (CRT ) 。报告的 CRT 发生率从症状事件的5% 到总体发生率的14-30 %不等，并且可能导致肺栓塞。尽管许多研究报告了 CRT 的发生率，但它们通常受到单中心或回顾性设计的限制，并且许多研究侧重于癌症患者或儿科患者或外周插入中心导管。CRT的诊断经常被延迟，在 CVC 移除之前或出现症状时做出。由于静脉血栓形成是血流改变、血管内皮损伤或血液结构改变的结果，因此 CRT 可能很早就发生，因为导管插入术时存在某些危险因素。CRT 的演变可能不同于经典的深静脉血栓形成 (DVT)，这取决于与导管或患者存在或消除相关的风险因素。然而，CRT 在危重病人中的临床意义尚未阐明。从导管放置的第一天到 CRT 开始时间是未知的，并且 CRT 大小在 CVC 移除之前和之后随时间的演变尚未被评估。因此，我们设计一项前瞻性多中心研究，每天通过超声检测 CRT 并跟踪其从 CVC 插入到移除的演变。

方法

研究人群和设计

这是一项于 2017 年 12 月至 2018 年 8 月在中国 28 个重症病房 (ICU) 进行的前瞻性多中心研究。该研究经浙江大学第二附属医院人类研究伦理委员会批准，并在 clinicaltrials.gov 注册（NCT03327376） . 在纳入之前获得了患者和/或其亲属的知情同意。连续入组年龄≥18 岁且预期在 ICU 住院期间至少植入 CVC 2 天的患者。不包括用于肾脏替代治疗的导管。如果患者正在接受治疗剂量的抗凝剂治疗，如果在插入导管之前在插入部位检测到血栓形成，或者如果他们的超声检查窗口质量差或无法进入，则这些患者将被排除在外。CVC 插入是在无菌条件下使用 Seldinger 技术进行的。CVC 大小和长度的选择、插入部位和超声引导的使用由临床医生决定。CRT 的超声检测在 CVC 插入之前进行，然后每天进行一次，直到 CVC 移除或患者从 ICU 出院后至少 3 天。如果在 CVC 插入和 CVC 移除或患者出院后 3 天之间未发现血栓形成，则认为患者未进行 CRT。对于在 ICU 期间有多于CVC 的患者，如果第一个 CVC 没有 CRT，则每天还通过超声检查第二个和第三个 CVC，如果在下一个插入的导管中发现血栓形成，则认为患者有 CRT。超声检查结果已传达给患者的医生。当检测到 CRT 时，

导管相关血栓形成的超声诊断

频率为 8–11 MHz 的线性探头用于成像。患者在仰卧位进行检查。双功能超声用于评估与 CVC 同侧的颈内静脉 (IJV)、锁骨下静脉 (SCV)、股静脉 (FV) 或腋静脉。诊断 CRT 的超声标准要求至少存在以下两项：静脉回声充盈缺损、静脉未受压或彩色多普勒模式异常。血栓大小评估如下：在横切面上，选择血栓面积最大的截面测量最大和最小距离，最大距离定义为血栓的直径。在纵向平面上，测量了血栓形成的长度。超声检查由经验丰富的独立重症医师执行，他们在床旁超声方面具有资格，并且不负责患者。考试始终由每个中心的同一考官进行。

数据采集

收集了以下数据：入住 ICU 时的年龄、性别、急性生理学和慢性健康评估 (APACHE) II、入住和纳入患者的临床特征以及出 ICU 时的临床结果。CVC 数据包括插入部位和侧面、CVC 管腔数、插入尝试次数、使用超声定位或引导 CVC 插入以及 CVC 就位的持续时间。CRT 数据收集从 CVC 插入到血栓形成检测的时间，每日血栓大小，包括第 1 天的血栓直径和长度，以及在日常评估中可以发现的血栓的最大直径和最长长度。

结果措施

主要结果是 CRT 的频率。由于报告的 CRT 发生率差异很大，因此未计算样本量。我们估计，系统和早期检测 CRT 可能会导致更高的发病率；因此，我们预定义了 1200 名患者的大样本量，预计失访率为 20%。通过将人群限制为插入的第一个 CVC 来进行敏感性分析。次要结果如下：(1) 从 CVC 插入到 CRT 开始时间；(2) CRT发生的预测因子；(3) 第1天的血栓大小；(4) 第 1 天 IJV、SCV 和 FV 的血栓大小；(5) 从 CRT 诊断到 CVC 移除后血栓直径的每日变化；(6)每日评估得出的最大血栓直径和最长血栓长度；(7) 直径＞5mm和＞7mm的血栓比例；(8)ICU住院时间与ICU死亡率。

统计分析

分类变量表示为百分比，定量变量表示为中位数和 25-75% 四分位距 (IQR)。发生率表示为百分比和 95% 置信区间 (CI)。使用卡方检验比较有和没有 CRT 的患者之间的分类变量，并使用 Mann-Whitney U 检验比较定量变量。IJV、SCV 和 FV 之间的定量变量通过 Kruskal–Wallis 检验比较。在比较 IJV、SCV 和 FV 的 CRT 发生率时使用 Bonferroni 校正。血栓形成大小随时间的变化通过 Friedman 的重复测量方差分析以及随后的 Tukey 事后分析进行评估。通过单变量逻辑回归分析 CRT 的预测因子，然后进行逐步向后多元逻辑回归分析。所有分析均使用 SPSS for Windows (SPSS Inc., Chicago, Il, USA) 进行。统计显著性水平固定为 0.05。

结果

队列特征

在研究期间，连续纳入 1262 名患者。表1列出了患者的临床特征和 CVC 的特征。内科患者占67.6%，外伤患者占32.4%。内科患者的主要诊断为急性呼吸衰竭、心脑血管疾病、心肺复苏、败血症和中毒。54% 的 CVC 插入 IJV，30% 插入 SCV，14.1% 插入 FV，1.9% 插入腋静脉；大多数都放在右边。

CRT 发病率和发生率

CRT超声评估流程图如图 1所示。共有 213 名患者在 ICU 住院期间发生CRT，发生率为 16.9%（95% CI 14.8–18.9%）。九名患者第一个 CVC 没有 CRT，第二个有 CRT。通过将人群限制为第一次 CVC，发生率为 16.2%（95% CI 14.1–18.2%）。与未接受 CRT 的患者相比，接受 CRT 的患者在 IJV 和左侧放置导管的比例更高（表1）。IJV 的 CRT 发生率高于 SCV 或 FV（表2）。在多变量分析中，IJV 插入部位和年龄是 CRT 发生独立预测因素。导管相关血栓形成的超声评估流程图。CRT导管相关血栓形成，CVC中心静脉导管，第 1天 CRT 开始当天。导管插入术到 CRT 开始的中位时间为 4 (2-7) 天，其中 12% CRT 在第一天发生，82% 的血栓形成发生在 CVC 插入后的 7 天内（图 2a）。CRT 开始：第 1 天的中位血栓直径和长度分别为 4.5 (3.2–6.9) mm 和 10.3 (6.7–20) mm，其中 41% 的 CRT> 5 mm和 23%>直径 7 mm（图2b）。

CRT的演变

日常监测中可检测到的血栓最大直径和最长长度分别为5（3.7-7.6）mm和13（8.2-23.3）mm，最大值分别为20 mm和100 mm（图2c和 d）。直径>5 mm和 >分别在 48% 和 30% 的 CRT 中发现 7 mm，直径>15mm占4%。在 CVC 移除前后至少 7 天每天测量血栓大小的患者的亚组分析中，CVC 就位后的前 7 天血栓直径没有显著变化 (P = 0.84 ) ，而直径从 CVC 去除后第 4 天开始显著下降 ( P < 0.001)（图 3）。导管相关血栓形成 (CRT) 的时程。CRT 直径是在横向平面上测量的。图a ( n = 30)：CRT 直径从 CRT 开始到第 7 天中心静脉导管 (CVC) 就位的变化。图b ( n = 28)：CVC 移除前后 CRT 直径的变化。D1= CRT 诊断的第一天；D-1R = CVC 去除前 24 小时；D1R 到 D5R = CVC 去除后第 1 天到第 5 天。数据表示为中位数、25-75% IQR 和 5-95% IQR。* P < 0.05，D4R 对比 D1，P < 0.05，D5R 对比 D1 。使用 Friedman 的重复测量等级方差分析进行分析，然后进行 Tukey 事后分析。CVC 从插入到移除的持续时间为 7 (4–10) 天。接受和不接受 CRT 的患者之间没有差异 [7 (5–10) 与 7 (4–10) 天] ( P = 0.72)。

CRT 患者的临床结果

所有患者均无症状。23 名患者 (11%) 接受低分子肝素 (LMWH) 或普通肝素的治疗性抗凝治疗。在 ICU 中拔除 CVC 的 127 名患者中，24% 因 CRT 而拔除，22% 因疑似导管感染而拔除。30 名患者的 CRT 在 ICU 中完全解决，包括 CVC 移除前 4 名和 CVC 移除后 26 名，其中 6 名接受治疗性抗凝治疗（5 名在 ICU 中移除了 CVC）。已解决的 CRT 占 CVC 移除患者的 20%，CRT 解决的时间范围为 1 至 13 天。两名患者在 CRT 诊断前有肺栓塞，两名患者在 CVC 移除后第三天和第五天进行 CRT 检测后被诊断为新肺栓塞 (0.9%)。14% 的患者在 CVC 到位后出院到住院病房。CRT 患者的 ICU 停留时间长于未接受 CRT 的患者 (6-17) vs. 7(3-12) 天，P < 0.001]，而 ICU 死亡率无显著差异（20.5% vs. 18.1%，P = 0.43）。

讨论

在重症患者中，每天进行超声筛查时，有 16.9% 的患者发现了 CRT。CRT 在导管插入后立即发生，大多数在 CVC 插入后一周内发生，最常见于 JIV。一半的 CRT 体积小，三分之一体积大，直径 > 7 mm，但无症状。血栓形成的每日随访显示，当 CVC 就位时，血栓大小随时间稳定，尽管大多数患者没有治疗性抗凝，但 CVC 移除后 CRT 逐渐减少甚至完全消退。CRT 患者的 ICU 停留时间长于未接受 CRT 的患者，而死亡率没有差异。

CRT 的发病率和早期检测

据我们所知，这是在 ICU 成年患者中评估 CRT 的最大前瞻性多中心队列。CRT 的发生率取决于筛查的时间和研究的人群。先前的研究报告了当患者出现症状或当 CVC 就位或移除时的 CRT 发生率不同。我们的发现与危重儿童报告的 16% 的无症状 CRT 一致。尽管对 CRT 进行了早期和系统的检测，但我们研究中的发生率可能仍被低估，因为 14% 的患者从 ICU 出院时有 CVC，不再进行日常筛查。无法通过超声检查导管的整个长度和相当低的体重指数也可能影响 CRT 率。CRT 在 IJV 中比在 SCV 和 FV 中更常见。这一发现与之前发表的研究一致头部和颈部运动引起的导管移位可能会对 IJV 壁造成更大的机械损伤。尽管使用多普勒彩色血流成像来补偿无法压缩 SCV，但据报道超声检测此静脉血栓形成的灵敏度较低。只有 7% 的患者在插入 CVC 时使用了预防性 LMWH，因为大多数导管是在进入 ICU 时早期插入的，有些导管是在急诊室插入的。早期评估 CRT 的发生很有价值，因为血管内装置植入对 Virchow 的血瘀、高凝状态和内皮损伤三联征有直接影响。据报道，从导管插入到 CRT 开始的中位天数在癌症患者中为 15 ，在 ICU 患者中为 7，取决于评估的频率。通过每日筛查，我们发现中位时间为 4 天，比之前报道的早 3 天。尽管超过 80% 的 CRT 在 CVC 插入后 1 周内被检测到，但有一半的 CRT 直径小于 5 mm。小型 CRT 的临床意义仍然未知。先前的一项研究建议将 5 mm 的直径作为超声诊断下肢 DVT 的最小值。建议通过系列影像学对深静脉进行随访，以检查血栓是在延伸还是仍然受限。

CRT尺寸及其临床意义

在 CRT 随访期间，直径 > 5 mm 的血栓形成比例从 41% 增加到 48%，直径 > 7 mm 的血栓形成比例从 23% 增加到 30%，表明大多数 CRT 尺寸保持稳定。通过分析连续 7 天每天进行 CRT 评估的患者的任何 CRT 直径，我们发现当 CVC 就位时，血栓形成的大小不会随时间发生显著变化。这些结果与之前的一项研究一致，该研究报告了 93% 的新生儿出现非进行性血栓形成。虽然指南建议在 CVC 保持功能的情况下将其留在原位，但医生通常会在做出诊断时考虑移除 CVC。在我们的研究中，四分之一的 CVC 退出是由于 CRT 事件。通过日常监测，我们发现 CVC 移除后血栓形成逐渐减少，甚至 CRT 完全消退，大多数患者没有进行抗凝治疗。该结果表明可以通过该程序实现改进。CVC 移除与肺栓塞风险之间的关系从未明确建立。之前的一项研究没有发现与延迟或不移除相比，早期移除 CVC 会增加肺栓塞的风险。对于静脉血栓栓塞的高风险患者，之前的指南建议对 DVT 进行 3 个月的抗凝治疗。然而，这种策略可能会增加出血并发症。最近的指南更新建议监测没有严重症状或血栓形成扩大危险因素的患者的血栓形成进展，如果观察到血栓形成扩大则治疗血栓形成，但该建议基于低质量证据。广泛的血栓形成定义为直径> 7 mm且长度> 50 mm。在我们的研究中，30% 的 CRT 的直径>7mm。治疗性抗凝的益处和危重患者的治疗持续时间仍有待证明。CRT 患者肺栓塞的报告发生率较低 (1–2%)，与CRT 的抗凝治疗无关；我们的研究显示 0.9% 可能与 CRT 有关。此外，我们的患者没有症状，4% 的 CRT 直径 > 15mm，但血栓形成并未完全阻塞。关于临床结果，尽管没有发现 CRT 患者之间的死亡率没有差异，但在 CRT > 7 mm 的患者中观察到死亡率增加的趋势 (26%)。这一发现，连同 CRT 患者在 ICU 停留的时间更长，表明需要进一步研究来评估大或广泛血栓形成的治疗性抗凝治疗的益处。

局限性

首先，报道的双相超声检测 DVT 的灵敏度和特异性分别为 87% 和 85%。尽管床旁超声在 ICU 中很常用，但发现 CRT 诊断的诊断准确性低于专业超声技师进行的超声。为了减少偏差，我们实施了标准化的超声程序，但每个中心使用的超声设备无法均质化。在大约 5% 的情况下寻求第二意见。我们的经验表明，大多数小型 CRT 都可以进行可视化和测量。在我们的研究中，血栓形成大小的观察者内部测量具有良好的可重复性。先前的研究表明，当直径 ≥ 2 mm时，评估残余血栓形成的观察者间可靠性。其次，超声引导 CVC 放置率低和数据缺失可能会导致偏倚。尽管最近的指南推荐超声引导以减少 CVC 相关并发症，其在全球范围内的使用率不足；由于超声设备不可用和一些医生的信念造成的障碍仍然存在。第三，只有一小部分患者每天随访超过 7 天，因为 CRT 监测在 ICU 中受到限制。最后，研究人群主要由内科和外伤患者组成，他们之间的 CRT 发生率没有差异；接受大手术的患者很少。然而，我们在 IJV 中发现更多 CRT 与之前在手术患者中进行研究一致。

结论

CRT 是 ICU 患者常见的并发症。它可以在插入 CVC 后立即发生，并且大部分发生在导管插入术后的第一周，最常见于 IJV。一半的血栓形成很小，但三分之一是广泛的。CRT 通常是非渐进性的，很少闭塞，并且可以在 CVC 移除后解决。需要进一步的研究来确定超声引导 CVC 放置的广泛使用是否会减少 CRT 的发生，并评估治疗性抗凝治疗对持续性和/或广泛性血栓形成的益处。

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