付强教授：关注围术期麻醉管理，加速患者术后康复—《加速康复外科临床实践指南（2021）》解读

关注围术期麻醉管理，加速患者术后康复——《加速康复外科临床实践指南（2021）》解读

解读人：付强

一、ERAS概述及在我国的发展史  

1. ERAS是现代医学新的治疗理念和治疗模式

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）和微创外科是引领21世纪现代外科前进的两个重要发展方向，是现代医学一项新的理念和治疗模式。ERAS的定义是：以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对涉及围术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围术期各种应激反应，达到减少术后并发症，缩短住院时间及促进康复的目的。

ERAS的获益包括以下四个方面：

患者：减少痛苦经历，提高满意度；

医护：规范临床路径；增加工作成就感；

医院：增进多学科互动；提升服务质量；降低医疗费用，与医疗改革政策相吻合；

社会：减少医疗费用，提高床位周转率。

2.ERAS是医学发展成果与医学人文关怀完美结合的具体体现  

《“健康中国2030”规划纲要》特别强调加强医疗服务中的人文关怀，改善医疗服务质量，构建和谐医患关系，以人为本、服务于人是医学的本质和最终目标。“以病人为中心”正是医学人文的体现；

《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》明确要求：积极应用快速康复理念指导临床实践，提高手术病人医疗服务质量，缩短手术病人平均住院日；

医疗服务要注意以改善病人的就医体验、减轻病人的痛苦和负担为目的，尤其需要关注到病人的心理问题，而ERAS的各项措施和最终目标，正体现了这样的医学人文精神；

ERAS丰富和实践了医学人文关怀的内涵，满足了病人的心理和情感需求，减少了病人的生理创伤和应激损害，减轻了病人和社会的经济负担，体现了医学人文的光辉。

3.我国ERAS历经十余年发展，已初见成效

2007年，黎介寿院士首次将ERAS理念引进中国，发表《快速康复外科的概念与临床意义》的文章；

2015年，我国成立第一个ERAS专家委员会，发表首个《结直肠切除术应用加速康复外科中国专家共识》；

2016年，成立国家卫计委医管中心的ERAS专家委员会，标志着ERAS项目成为国家推广项目；

2017年，之后陆续成立各学科ERAS专业委员会，发表各个外科领域的中国专家共识；

2018年，中华医学会外科分会和麻醉学分会发布首部《加速康复外科中国专家共识及临床路径管理指南（2018版）》；

2021年，对2018年ERAS指南进行更新，发表《中国加速康复外科临床实践指南（2021）》。

4. 《中国加速康复外科临床实践指南（2021）》 

相对于2018版指南，2021版指南术前部分新增术前预康复和预防性抗血栓治疗：

术前预康复指拟行择期手术的病人，通过术前一系列干预措施改善机体生理及心理状态，以提高对手术应激的反应能力，主要包括：术前贫血的纠正；预防性镇痛；术前衰弱评估；术前锻炼；术前认知功能评估；术前炎症控制；术前心理干预等。

预防性抗血栓治疗

除外活动性出血、高出血风险等禁忌证后，所有因恶性肿瘤行复杂手术的病人均应予普通肝素或低分子肝素预防性抗血栓治疗；

预防措施建议从术前开始；

机械性预防措施如肢体锻炼、间歇性压力梯度仪等，可作为药物性预防的辅助措施；

药物和机械性预防的联合应用有助于高危病人的血栓预防；

对接受复杂手术的肿瘤病人建议行7~10d的药物性预防；对于合并VTE高风险因素行开腹或腹腔镜下腹盆腔复杂手术的肿瘤病人，建议术后低分子肝素持续4周；

此外，相对于18版指南，21版指南术中部分新增术中低阿片多模式镇痛策略、炎症管理、脑保护策略和围术期血糖管理：

术后贫血管理也是2021版指南新增的内容。病人血液管理（PBM）是基于循证医学证据围绕纠正贫血、优化止血以及尽量减少失血为目的的一系列管理措施。PBM可减少异体血输注、死亡率和医疗费用，同时有利于缩短住院时间、促进病人康复。

所有接受大型手术的病人（出血量＞500mL或手术时间＞3h）、术前贫血及术中中、重度出血病人术后进行贫血筛查；

接受大型手术病人在术后1~3d复查血常规，筛查是否出现术后贫血；

术中大量失血的病人根据术后铁浓度静脉补铁治疗；

针对非肿瘤病人合并术后贫血、炎症诱导的红细胞生成延缓及减少输血的病人，建议采用促红细胞生成素治疗；

如果上述血液管理措施未能阻止术后贫血且进一步恶化，需要按照严格的指标进行输血治疗（维持Hb浓度70~80g/L）；

建立病人血液管理（PBM）专家小组，对围术期病人进行评估与诊疗。

5.良好的麻醉管理是ERAS重要的组成部分

麻醉学科作为ERAS中最重要的学科之一，主导了ERAS临床路径中近1/4的环节。在各类手术相关的ERAS临床路径中，麻醉医生参与其中一半以上的环节：

术前：术前访视与评估、术前预康复、术前麻醉用药等；

术中：麻醉方法、麻醉药物选择与抗应激管理、术中低阿片多模式镇痛策略、炎症管理、气道管理与肺保护策略、脑保护策略、术中体温管理的等；

术后：疼痛管理、恶心呕吐的防治等。

二、ERAS在麻醉学领域的更新

1.加强术前预康复，优化术前衰弱状态：其主要策略包括：

术前贫血的纠正

预防性镇痛

术前衰弱评估

术前锻炼

术前认知功能评估

术前炎症控制

术前心理干预

术前预康复的获益包括：提高围术期功能状态；降低围术期应激反应和术后并发症；以患者自我为主体，促进患者术后康复；降低住院时间和费用等。

2.围手术期多模式镇痛与个体化镇痛

在ERAS理念的推动下，术后疼痛管理不断变革，由单一患者自控镇痛转变为多模式镇痛；由阿片类药物主导型镇痛转变为阿片类药物节约型镇痛；由麻醉科单独负责转变为麻醉科牵头多学科协作；由关注术后急性疼痛转变为关注术后急性疼痛慢性化。

ERAS理念推动的多模式镇痛，其目标是：实现有效的动态痛控制（VAS评分＜3分）；较低的镇痛相关不良反应发生率；促进患者术后早期肠功能恢复；有助于术后早期下地活动；防止术后跌倒风险等。个体化镇痛应综合考虑各种因素，制定最优化的疼痛管理方案。

21版指南中指出：连续中胸段患者硬膜外自控镇痛联合NSAIDs可以有效治疗开腹手术患者的切口痛；局麻药切口浸润或连续浸润、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药物患者自控静脉镇痛和NSAIDs，可以作为腹腔镜手术的镇痛方案。

3.关注术中体温管理为患者提供更有温度的麻醉

围术期保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件，是预防术后并发症和改善术后康复质量的关键因素。21版指南维持病人核心体温不低于36℃的措施包括：加温床垫、加压空气加热（暖风机）、循环水服加热系统、输血输液加温装置等。

腹部复杂手术避免低体温可降低外科感染、降低心脏并发症的发生率、改善免疫功能、降低出血和异体输血需求、缩短全身麻醉后苏醒时间、改善免疫功能等。

4.术后早期恢复日常生活状态

21版指南推荐术后饮食：术后病人应根据耐受性尽早恢复正常饮食；当经口摄入少于正常量的60%时，应添加口服营养补充；出院后可继续口服营养补充。

21版指南推荐术后早期下床活动：术后当天清醒后即可半卧位或适量在床上活动，无需去枕平卧6h；术后1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。

三、围术期镇痛管理贯穿ERAS全程

1.优化围术期疼痛管理是ERAS的核心组成环节

术后疼痛控制不佳可增加患者出现慢性疼痛的风险;交感神经激活会导致心血管不良事件的发生；可能产生焦虑、抑郁等心理问题；引起免疫抑制，延缓伤口愈合、恢复推迟及增加术后感染风险等。

围术期疼痛管理方案：

（1）预防性镇痛：术前根据手术类型进行预防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后谵妄风险以及减少术后镇痛药物剂量。术前用药包括NSAIDs和选择性COX-2抑制剂；

（2）术中低阿片多模式镇痛策略

在切皮前30min给予NSAIDs预防炎性痛；

麻醉或手术前实施椎管内阻滞或外周神经阻滞或切口浸润麻醉，以控制切口痛；

腹部手术切皮前，预防性给予κ受体激动剂有助于增强术中及术后内脏痛的镇痛效果。

（3）术后疼痛管理

控制切口痛，对于开腹手术推荐连续中胸段硬膜外PCEA联合NSAIDs；局麻药切口浸润镇痛或连续浸润镇痛、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药物PCIA和NSAIDs可作为腹腔镜手术的镇痛方案。

2.根据手术类型、疼痛程度推荐适宜的镇痛方案

（1）肝胆手术

对于创伤大的肝胆手术，实施全凭静脉/静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞/区域神经阻滞；

术后镇痛以连续神经阻滞/切口浸润麻醉为基础，联合静脉使用NSAIDs和（或）低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案，覆盖术后48~72h；

实施预防性镇痛有助于术中应激控制和术中、术后全程疼痛管理。

（2）胰腺手术

胰腺术后首选硬膜外镇痛；

无法硬膜外镇痛病人建议采用联合周围神经阻滞/切口浸润麻醉和全身应用阿片类药物、非阿片类药物的多模式镇痛方案；

非阿片类药物包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、静脉输注利多卡因、右美托咪定及氯胺酮等。

（3）胃和减重手术

建议尽量避免使用阿片类药物以减少恶心、呕吐、呼吸抑制和肠梗阻等不良反应；

联合应用对乙酰氨基酸和NSAIDs镇痛效果较好；

建议采用多模式镇痛方案，联合用药缓解术后恶心呕吐。

（4）结直肠手术

术后采用多模式镇痛方案，尽量减少阿片类药物用量；

开腹手术采用硬膜外镇痛，腹腔镜手术采用外周神经阻滞作为多模式镇痛方案之一；

无禁忌证病人，推荐术前及术后早期应用NSAIDs，不宜超过3d，并应警惕相关并发症风险；

对于无禁忌证的结直肠手术病人，可联合应用镇痛辅助药物。

3. NSAIDs是围术期镇痛方案的基础药物

NSAIDs能有效抑制细胞膜花生四烯酸代谢过程中环氧化酶的生物活性，减少前列腺素的合成与聚积，是NSAIDs发挥解热、镇痛、抗炎作用的共同机制。

术前给予NSAIDs，进行预防性镇痛；术中切皮前30min给予NSAIDs，预防炎性痛，术后NSAIDs作为多模式镇痛方案之一。

NSAIDs药物具有如下优势：

（1）NSAIDs预防性镇痛显著降低术后疼痛评分和术后阿片类药物用量：一项Meta分析结果显示：术前预防性使用NSAIDs可能减少术后早期疼痛（MD -0.69, 95% CI -0.97 to -0.41;P＜0.00001）和24h吗啡用量（MD -5.62 mg, 95% CI -9.00 mg to -2.24 mg; P=0.001）。

（2）以NSAIDs为基础的多模式镇痛，减少术后阿片类药物用量和不良反应的发生：系统综述和混合处理比较法分析发现与安慰剂比，对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs和COX-2抑制剂与吗啡联用PCA，显著降低吗啡的消耗；此外，非选择性NSAIDs还可降低恶心和术后PONV的发生风险；

（3）氟比洛芬酯是目前唯一可通过PCIA给药的NSAIDs药物：PCIA是经静脉通路行患者自控镇痛，主要适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛；《成人术后急性疼痛PCIA治疗规范管理建议》指出氟比洛芬酯为目前仅具备PCIA给药药理条件的NSAIDs药物，可与阿片类药物联合泵注，给予负荷量后可维持有效药物浓度。

四、总结

ERAS在我国历经十余年的发展，已初见成效，《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》发布，是ERAS在中国推广应用道路上里程碑式的进展；

良好的麻醉管理是ERAS重要的组成部分，随着21版指南在麻醉领域的更新，麻醉医师在术前评估优化、围术期管理及改善患者远期预后方面，将起到更加重要的作用；

优化围术期疼痛管理是ERAS的核心组成环节，21版指南中强调镇痛治疗贯穿ERAS全程，NSAIDs术前和切皮前使用进行预防性镇痛和术后使用，作为多模式镇痛方案之一。

· 专家简介 · 

付强，主任医师，成都市第三人民医院麻醉科主任

外科二党总支副书记、手麻病理党支部书记

四川省人民医院麻醉与疼痛专科联盟常务理事

四川省医学会麻醉分会体外循环学组委员

四川省抗癌协会肿瘤麻醉专委会常委

成都高新医学会医疗美容专业委员会常委

成都高新医学会肿瘤放射治疗专委会常委

成都市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常委

成都市抗癌协会放疗与免疫专业委员会常委

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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医学审核：何思梦博士

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱