第5版WHO甲状腺肿瘤的分类

第五版WHO内分泌与神经内分泌肿瘤新分类参考Carl Linnaeus法，以细胞发生机制为新分类框架的基础，以组织学和分子特征来判定肿瘤分类和亚型。新分类更有助于清晰认识甲状腺肿瘤细胞起源、病理特征（包括细胞病理和组织病理）、分子分类和生物学行为。

甲状腺肿瘤主要起源于甲状腺滤泡上皮细胞，新WHO分类中分为良性、低风险和恶性肿瘤 ，强调生物标记物在辅助诊断、判定预后、指导靶向治疗方面的作用。

良性肿瘤不仅包括滤泡腺瘤，尚包括几种具有诊断和临床意义的腺瘤：常伴有功能亢进的乳头状腺瘤、嗜酸细胞腺瘤。新增了起源于临床多结节性甲状腺肿的增生性/肿瘤性病变——甲状腺滤泡结节性病变。

以甲状腺滤泡细胞起源“低风险肿瘤”替代2017版中的交界性肿瘤，强调其极低转移可能性，包括：具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）；恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。

凸显分子特征在甲状腺肿瘤分类中的作用。甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤根据分子特征和侵袭性进行分类。具有多种组织亚型的甲状腺乳头状癌（PTC），为BRAF样恶性肿瘤；而浸润性包裹性滤泡亚型PTC和甲状腺滤泡癌，为RAS样恶性肿瘤。新分类不再主张“甲状腺微小乳头状癌”作为独立分类，而对其采用与大于1cm肿瘤同样的亚分型。筛状桑葚型甲状腺癌的发生发展以wnt信号通路相关突变为主，免疫表型特殊，不再归类为PTC亚型，而为细胞谱系未明的肿瘤。嗜酸性细胞癌不提倡采用“许特尔氏细胞”的术语，仍为独立类型，在原诊断标准基础上强调高级别特征（坏死，核分裂像核分裂像≥5/2mm2）。

新增“高级别甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤”，包括高级别分化型甲状腺癌、传统低分化癌。两者共同特征为：核分裂像增多、肿瘤性坏死、不伴有间变特征、临床生物学行为相似。

甲状腺未分化癌为分化程度最差的肿瘤类型；甲状腺鳞状细胞癌免疫表型与未分化癌相似，归类为未分化癌的亚型。

首次对甲状腺髓样癌进行分级。分级依据为：病理性核分裂像、肿瘤坏死和Ki67增殖指数。

甲状腺内罕见肿瘤根据其细胞起源进行划分。

甲状腺涎腺型癌”包括：粘液表皮样癌、分泌性癌。

甲状腺内胸腺肿瘤”包括胸腺瘤、胸腺癌以及伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤（SETTLE）。

细胞谱系未明的肿瘤：如伴有嗜酸性粒细胞增多的硬化性粘液表皮样癌和筛状桑葚型甲状腺癌。

新增甲状腺母细胞瘤——为一种与DICER1基因突变有关的罕见胚胎性肿瘤。

与其他器官相似的间叶源性肿瘤、淋巴造血肿瘤、生殖细胞肿瘤和转移性恶性肿瘤。

表1：第五版WHO甲状腺肿瘤的分类概要

表2：与其他包裹性滤泡性肿瘤相比，NIFTP 与恶性潜能未定肿瘤的病理学和分子学关联

注：FA—滤泡腺瘤；FT-UMP—恶性潜能未定的滤泡性肿瘤；WDT-UMP—恶性潜能未定的高分化肿瘤；NIFTP—具有乳头状核特点的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤；IEFVPTC—浸润性包裹性滤泡亚型乳头状癌。

表3．甲状腺乳头状癌亚型的主要组织病理学标准和分子谱

*罕见的分子改变；**与第4版相比，高细胞亚型诊断的新标准；***对于嗜酸细胞型—FVPTC

表 4 ．甲状腺滤泡细胞源性肿瘤的预后相关分类

PTC—甲状腺乳头状癌；FTC—甲状腺滤泡癌；OCA—嗜酸细胞癌；DHGTC—分化型高级别甲状腺癌；PDTC—低分化甲状腺癌；ACA—间变性癌。具有混合组织学特征的肿瘤应根据分级最高和分化最低的成分进行分型。

表5．高级别滤泡细胞源性甲状腺癌的诊断标准

PDTC—低分化型甲状腺癌；DHGTC—分化型高级别甲状腺癌*实性生长且具有PTC核特征的肿瘤被归类为高级别的分化型甲状腺癌

图1：低风险肿瘤：透明变梁状肿瘤[2]

图2：低风险肿瘤：具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤[3]

图3：筛状桑葚型甲状腺癌[4]：

A和B：低倍镜下，肿瘤边界清楚，被覆完整包膜。呈乳头状、筛状、实性结构，筛状结构内缺乏胶质或胶质稀少。高倍镜下，肿瘤细胞呈柱状、椭圆形，细胞核长梭形、卵圆形，缺乏毛玻璃核，偶见胞浆透亮的肿瘤细胞。实性区可见桑葚体（红色箭头），细胞核透明。整个肿瘤中桑葚体少见。

C：肿瘤以散在腺样滤泡结构排列为主，于多数腔内可见大量桑葚体。

D：个别病例桑葚体不典型，形成不具有明显边界的“具有桑葚体细胞特点的区域。

图4：筛状桑葚型甲状腺癌[4]：

免疫组织化学染色结果：所有病例TTF-1（A）、ER（B）均阳性表达于肿瘤细胞，桑葚体不表达。C：TG在肿瘤细胞和桑葚体中均呈阴性表达，图片右上角可见包膜外正常甲状腺滤泡上皮细胞TG阳性表达。D：β-catenin阳性表达于肿瘤细胞浆和细胞核，图左上方可见包膜外甲状腺正常滤泡上皮细胞β-catenin阳性表达于细胞膜。

图5：甲状腺乳头状癌，高细胞亚型[5]

作者：

张立坤，刘书佚，刘志艳 上海交通大学医学院附属第六人民医院病理科

叶绮婷 广东省人民医院

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