樊友本 | 经颏下前庭腔镜甲状腺手术的历史、优点和不足

经颏下前庭腔镜甲状腺手术的历史、优点和不足

郭伯敏，樊友本

上海交通大学医学院附属第六人民医院甲乳疝外科 上海交通大学甲状腺疾病诊治中心（上海  200233）

引用本文：郭伯敏, 樊友本. 经颏下前庭腔镜甲状腺手术的历史、优点和不足. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(2): 137-141. doi: 10.7507/1007-9424.202302016

作者简介

樊友本，博士，主任医师，教授，上海交通大学医学院附属第六人民医院普通外科行政副主任，上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。任中国甲状腺协会副组长，中国医疗保健国际交流促进会甲状腺专委会副主任委员，研医会甲状腺专委会主任委员、甲状腺手术学组组长，中国中西医结合学会疝专委会副主任委员、甲状腺与甲状旁腺专委会主任委员，中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会常委，中华医学会甲状腺代谢学组、中国医师协会疝与腹壁外科学专委会、中国卫企协疝专委会、中国抗癌协会甲状腺癌专委会、研医会甲状旁腺骨代谢专委会、研医会微创外科专委会多届委员，国际内镜疝学会、国际内分泌外科协会、美国甲状腺协会委员，上海医学会甲状腺外科学组副组长，上海抗癌学会甲状腺癌专委会副主任委员。在国际上首创经单侧乳晕单孔单通道、经颏下腔镜甲状腺手术、经口甲状腺的颈侧区选择性淋巴结清扫术，多次获得甲状腺和疝名医全国十强。主编主译专著6部，参编专著20余部，发表中英文文章100余篇；主持和参加甲状腺、甲状旁腺和疝指南共识20余部；主持国家自然科学基金和上海市科委基金多项；获上海市科技进步奖一等奖、教育部科学技术进步二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。

摘  要

甲状腺疾病以青年女性多见，传统的手术瘢痕可能影响患者美观，不能完全满足患者的美容需求。随着外科手术技术的进步，腔镜甲状腺手术迅猛发展。经口腔前庭入路实现体表无瘢痕，是安全、可行的，但有一些不可避免的局限性，如术后下巴水肿、麻木不适等。经颏下前庭腔镜甲状腺手术作为一种全新入路的甲状腺手术，它具备与经口腔前庭入路一样的由上而下的视角优势，能够可靠彻底清扫中央区（特别是Ⅶ区）淋巴结，允许较大的标本取出，扩大了手术的适应证，最大限度地减少了皮瓣剥离，避免了下巴疼痛和麻木不适。经颏下前庭腔镜甲状腺手术是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创和美观的效果。笔者通过回顾经颏下前庭腔镜甲状腺手术的历史和自身经验，总结了该入路的优缺点。

甲状腺疾病以青年女性多见，传统的手术采用颈前弧形切口，术后瘢痕可能严重影响美观，不能完全满足患者的美容需求。随着外科手术技术的进步，腔镜甲状腺手术技术迅猛发展，而且患者对颈部美观性的要求也日益增高。腔镜甲状腺切除术在治愈疾病、功能保护的前提下，可有效减小或避免颈部切口瘢痕，满足患者的美容要求。

近年来，外科医生利用经自然腔道内镜外科手术的理念，逐步探索并应用经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）[1-2]，在保证治病效果的同时，TOETVA能做到体表无痕，是能彻底清扫中央区淋巴结的腔镜术式。2009年Wilhelm等[3]成功地开展了世界上首例经口底入路腔镜甲状腺手术，2011年国内王存川教授和吴国洋教授分别开展了经口腔前庭入路和经口底入路腔镜甲状腺手术。TOETVA是一种有前途的入路，在口腔前庭下唇黏膜处做切口，具有自上而下的腔镜视角，分离至颈阔肌深面显露甲状腺，完成甲状腺切除及淋巴清扫。该入路实现了体表无瘢痕，美容效果好。笔者所在医院完成了800例TOETVA，获得满意疗效。

与其他腔镜入路相比，经口腔前庭入路的主要优点是体表无瘢痕，符合经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）原则，中央区暴露最佳。然而，任何创新的技术都可能有自身的缺陷，TOETVA也有独特的缺点和不足，包括：① 通过观察孔建立中间隧道对下颌组织进行分离，皮瓣横跨下颌骨，导致术后下巴水肿疼痛、麻木不适等；② 由于下颌骨弧度及观察孔切口大小限制，标本有时取出可能困难，甚至导致标本破裂；③ 腔镜隧道较大，创伤较大。Chen等[4]首次提出了经颏下、口腔前庭联合入路甲状腺手术（trans oral endoscopic thyroidectomy submental access，TOETSA），该入路将10 mm观察孔移至颏下皮肤，而口腔的2个操作孔不变。这种经口颏下技术极大地缩短和简化了从切口到甲状腺的路径，不需要在下颌处进行组织分离。

自2020年，在笔者所在医院首创经颏下单孔腔镜甲状腺手术[5]和规模开展口腔前庭入路的基础上，团队开展了TOETSA手术，目前完成了700例，获得满意疗效，该入路具有操作简化、手术彻底、创伤小、恢复快的优点。回顾TOETSA的历史和团队的经验，笔者将该入路的优缺点和操作技巧总结如下。

1  历史

2012年上海交通大学甲状腺疾病诊治中心在世界上首次报道经颏下腔镜甲状腺手术，于颏下皮肤皱褶处做1 cm、5 mm的间隔5 mm的切口，分别置入10 mm、5 mm Trocar，开展该术式的目的是治愈疾病、获得美观效果、相对减少手术创伤（与胸乳途径或腋窝途径腔镜甲状腺手术相比）。这也是开展经颏下前庭入路的萌芽阶段。2017年，Chen等[4]首次报道了TOETSA技术，手术患者为33岁女性、甲状腺右叶4 cm滤泡性肿瘤。患者要求无瘢痕，但担心甲状腺囊壁被破坏可能，影响病灶的病理诊断，以及较大的口腔切口可能导致下颌麻木和疼痛不适。为了解决这2个问题，进行了技术改良。将观察孔切口移至下巴下方，在颏下自然折痕后方5 mm处做一个1 cm长的切口，在直视下用电刀切开颈阔肌，并向下延伸至颈阔肌深面。注射膨胀液（含1%肾上腺素的生理盐水）30 mL，然后利用弯钳和扩张解剖器钝性分离，进一步扩展颈下平面。颏下切口置入一个10～12 mm的Trocar，注入CO2气体，压力为6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后在下唇下方的口腔内置入2个5 mm的Trocar，注意避免损伤颏神经。其他操作同TOETVA。2019年Suh等[6]总共报道了14例患者接受了TOETSA，无喉返神经和颏神经损伤，没有下巴疼痛、标本破裂，美容效果很好。

2  优点

TOETSA的优势包括：① 于颏下皮肤做切口，直视下分离至肌肉层，层次更好把握，可以不用膨胀液，手术建腔时间更短。② 将观察孔移到颏下，不需要分离口腔前庭皮瓣，避免过度分离口腔前庭导致的下巴肿胀疼痛及麻木不适感。③ 将观察孔移至颏下，3个Trocar成三角形，相互间距大于经口腔前庭入路，器械干扰更小。且2个操作孔的活动更灵活，也减少对口角的摩擦和撕裂。④ 将观察孔移至颏下，气密性更好，维持手术操作空间稳定。⑤ 观察孔镜头活动灵活，不受下颌骨外形影响，甚至不受下颌整形术后所致的影响。⑥ 取标本时不用翻越下颌骨骨面，取标本通道伸缩性更好，更容易将标本整块取出。⑦ 颏下皮肤张力小，不容易形成瘢痕，并且位置比较隐蔽（图1），患者接受度高。⑧ 观察孔放引流管，借助原切口，不需要做额外的切口放置引流。

图 1     示术后患者平视角度（a～c）和仰视角度（d～f）的瘢痕

3  不足

① 可能增加了体表隐蔽小切口，颏下皮肤留下1 cm瘢痕；② 如果需要侧区清扫，仅暴露部分Ⅲ和Ⅳ区，只能作选择性清扫[7]。对于Ⅱ区、上部分Ⅲ区存在视角盲区。规范清扫侧区淋巴结，需要联合胸乳入路[8]。

4  操作流程

笔者团队提出了“点线面”结合技术，并将手术流程化。一种手术成熟的标志就是手术流程化，易于推广，且手术并发症减少，手术时间缩短。经过模块化训练，能明显缩短手术时间，将手术做得“精准快捷”。

在建腔层次方面笔者团队做了改进，紧贴带状肌表面建腔，对颈前感觉神经保护得更好。颈前的感觉皮神经从胸锁乳突肌表面向正中走行于颈阔肌下方颈浅静脉层筋膜层中，从带状肌表面进入胸锁乳突肌后方间隙，因而对颈前皮神经的影响小，更好地保护颈部功能。相关操作（图2）如下。

图2　示手术操作

a：患者体位；b：颏下切口；c：Trocar放置呈三角形；d：皮瓣悬吊；e：引流管放置

4.1   体位和麻醉

患者取仰卧位，肩部垫枕，颈部轻度过伸位，下颌皮肤展平，不要有皱褶。经口气管插管、全身麻醉，气管导管放置在嘴角一侧，鼻眼部棉垫保护，贴膜将插管固定，防止插管脱出（图2a）。可体表标记解剖标识，常规消毒铺巾，口腔前庭用聚维酮碘棉球消毒3遍，舌表面以无菌纱布隔离保护。术者站在患者的头侧，助手站在术者左侧，显示器放在患者脚侧。电刀、电凝钩、分离钳、吸引器、超声刀等设备应置于患者左右侧无菌储物袋中。

4.2   切口设计

观察孔位于颏下，于颏下皮纹皱褶处做 1.0 cm 切口（图2b），切开皮肤、皮下组织至带状肌，可借助皮肤拉钩，用电刀在颈阔肌深面初步分离空间。可用分离棒建隧道，切缘用美敷贴保护，皮肤下缘用3-0可吸收线缝合以便于牵拉。置入10 mm Trocar 作为观察孔，注入CO2气体，压力维持在 6～8 mmHg。双侧操作孔与经口入路相同，于双侧第一前磨牙颊黏膜做2个 5 mm的纵行切口。钝性分离切口，避免损伤颏神经，置入5 mm Trocar 作为操作孔（图2c）。

4.3   建腔

观察孔置入10 mm 30°镜头，充气前明确有无出血，止血后再充CO2气体。在腔镜直视引导下用5 mm带芯Trocar朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道，3孔会师。先左手持电钩在颈阔肌深面分离周围组织，扩大视野，然后左手持吸引器，右手持电钩分离Trocar口周围组织，沿着颈阔肌深面进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨切迹，两侧至胸锁乳突肌。为了便于空间的维持与手术操作，可皮瓣悬吊2～3针置于头架（图2d），即混合空间维持法。

4.4   腺叶切除

切除腺叶的原则和范围与开放、经口入路手术一致。

可利用电钩和超声刀切开颈白线，上至甲状软骨，下至胸骨切迹水平，显露甲状腺。首先确定环甲肌和第1个气管环的位置。① “第一条边”—颈总动脉暴露：分离钳向内侧推甲状腺腺体，超声刀紧贴甲状腺被膜操作，分离带状肌，置入专用拉钩或缝线牵拉带状肌，自上而下逐层分离暴露颈总动脉，同时注意下位甲状旁腺的位置，离断甲状腺中静脉。利用术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）设备完成V1信号检测。如果下位甲状旁腺与胸腺相连，可优先游离保护下位甲状旁腺，避免清扫中央区时对下位甲状旁腺的二次损伤。② “第二条边”—气管的暴露：清扫喉前淋巴结，可利用电钩，暴露气管前筋膜，超声刀离断峡部，自上而下暴露气管。③ “第三条边”—环甲间隙的显露：以无损伤抓钳提起甲状腺向外下牵拉，电钩或超声刀进入环甲间隙，充分游离暴露环甲间隙。④ “面”—气管旁平面显露：用无损伤抓钳提起甲状腺峡部断端向外侧翻转，以超声刀或电钩分离气管旁平面，离断部分甲状腺悬韧带，从上到下依次分离气管旁至1/3，此操作不会损伤喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）。⑤ “两个点”—上位甲状旁腺、RLN入喉处显露：用无损伤抓钳提起甲状腺上极，调整专用拉钩的用力方向，即可显露甲状腺上极；当甲状腺上极较高致显露困难时，可切断部分胸骨甲状肌。超声刀依次凝闭甲状腺上极血管前支，紧贴腺体操作以避免损伤喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN），亦可以利用IONM技术定位、识别或规避法，保护EBSLN。尽可能保留甲状腺上极血管后支，用“脱帽法”处理甲状腺上极，辨认并原位保留上位甲状旁腺。对侧手持分离钳提起甲状腺上背侧向内下方向牵拉，暴露血管三角（甲状腺气管侧、环甲肌下缘和外侧血管围成的三角），在血管三角内暴露RLN入喉处。同侧手持神经监测钳（3 mA）小心分离入喉附近，寻找辨认RLN入喉点（1 mA）。⑥ RLN隧道暴露：辨认RLN入喉处后，自上而下将RLN表面的组织分离后用超声刀离断，全程暴露RLN。⑦ 甲状腺切除：全程暴露RLN，并辨认有无RLN分支，轻柔地将RLN与甲状腺背侧分离，超声刀小口离断Berry韧带，离断气管旁甲状腺，并用标本袋取出腺体。

4.5   中央区淋巴结清扫

和经口入路一样，TOETSA的优势在于，对中央区低位淋巴结的清扫范围能够与开放手术一致。术前需仔细评估中央区淋巴结转移情况，若术中发现中央区转移淋巴结融合固定、累及RLN等，应及时中转开放手术。沿颈总动脉、气管、RLN清扫，注意全程暴露RLN。注意保护气管、颈总动脉、头臂干等。中央区淋巴结清扫首先需尽量定位下位甲状旁腺并原位保留，术中可使用淋巴结示踪剂（甲状旁腺负显影技术）来辨认甲状旁腺，利用Minilap及专用双极电凝进行原位保护。清扫下方淋巴结时应仔细辨认并保护胸腺及胸腺舌叶，有利于保证胸腺血供来源的下位甲状旁腺功能，同时能够防止误切胸腺内旁腺。若无法原位保留下位甲状旁腺则建议确认后即刻行自体移植。

4.6   标本取出及检查

严格无菌操作，用标本袋取出标本，检查标本确认肿瘤是否完整，是否有甲状旁腺，如果有，可用甲状旁腺试纸或冰冻明确后种植于胸锁乳突肌内。

4.7   创面冲洗、确切止血

手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净，尽量避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植。检查创面有无活动性出血并仔细止血。用倒刺线关闭颈白线，借助观察孔放置引流管，镜下将引流管放入甲状腺创面。口腔黏膜的2个5 mm切口确切止血，以5-0可吸收线连续缝合切口。经颏下切口依次缝合颈阔肌，皮下行减张缝合，以4-0普理灵缝线行皮下缝合。打开引流管（图2e），确保无出血、无漏气。

5  小结

甲状腺微创手术应该是一种运用腔镜技术、由多学科共同参与的手术。应为患者选择合适的手术类型、合适的切口，精细化操作，在肿瘤根治的基础上，在尽可能短的时间内完成手术，并平衡切口、组织、器官和系统损伤。甲状腺手术的微创新理念是：一，切口微创。二，组织微创：① 减少不必要的正常组织的剥离；② 腔镜放大及精细化操作加强了正常组织（特别是喉神经及甲状旁腺）的保护。三，心理微创：① 采用手术流程化，可缩短手术操作时间，与口腔前庭入路相比，下颌口腔创伤明显减少，住院时间可缩短；② 与腔镜辅助小切口miccoli术式比，切口更小、更隐蔽，进一步减少心理困扰。

TOETSA作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创和美观的效果（图1）。它具备与经口腔前庭或口底入路一样的由上而下的视角优势，能够可靠彻底清扫中央区（特别是Ⅶ区）淋巴结，与口腔前庭入路相比，方便较大的标本取出，尤其是尚可适度延长切口，最大限度地减少了皮瓣剥离，避免了下巴疼痛和麻木不适。

重要声明和参考文献略。

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