静脉用药安全输注药护专家指引---广东药学会2023版（三）

3.给药注意事项

3.1 关注点 10：给药预处理

推荐意见：对于有高输液反应或其他高危风险的抗肿瘤药物，在输液前应根据药品说明书及相关指南的指引进行预处理用药。

抗肿瘤药物静脉治疗的输液反应（infusion reactions，IRs）是外源蛋白(通常是免疫球蛋白 E 即 IgE)介导或非免疫介导的反应。细胞毒性药物的 IRs 发生率高达 30%，单克隆抗体IRs 发生率为 15%~77%。其症状通常是轻微的，如寒战，发烧，恶心，虚弱，头痛，皮疹，瘙痒等，但也可能表现为严重过敏反应的症状， 如支气管痉挛、低血压和/或心脏骤停的急性发作等。严重输液反应发生率虽相对较低，但如果没有进行及时的干预可能致命[22-23]。

在输液前进行常规的预处理用药可明显降低抗肿瘤药物 IRs 的风险。如紫杉醇未采取预处理的输液反应高达 41%，多西他赛为 15%~33%，使用说明书推荐的预处理方式后，输液反应率下降至 2%~4%[23]。此外，一些抗肿瘤药物在治疗过程中可出现血液毒性、皮肤反应或出血性膀胱炎等毒性反应，接受规范的预处理用药可减轻或预防毒性反应的发生，保障患者的用药安全。常用肿瘤治疗药物预处理方法见附表 14，其余请参照说明书、相关指南共识的指引执行。

3.2 关注点 11：给药顺序

推荐意见：抗肿瘤化疗方案的给药顺序应优先根据药品说明书及相关指南 推荐，其次考虑三方面因素的影响：药物相互作用、细胞动力学原则、药物刺激性。

抗肿瘤药物多采用两种或两种以上联合使用的治疗方案，其中目的之一是为了让不同的药物作用于肿瘤细胞的不同细胞周期或靶点，从而增加治疗效果。正确地安排给药顺序可以起到协同效应，并在提高疗效的同时，减少或避免毒性，消除或延迟耐药性。肿瘤治疗药物的给药顺序，通常受药动学相互作用、药效学相互作用等因素影响[24-25]。

3.2.1 药物相互作用

一、是药物代谢动力学的相互作用，主要影响吸收、分布、代谢和排泄。如紫杉醇与顺铂联用时，顺铂会延缓紫杉醇的排泄，加重不良反应，联用时须先给予紫杉醇。

二、是药效学的相互作用，主要为疗效的协同和增敏或发生拮抗作用，应注意给药的先后顺序以尽量减少或避免增加毒副作用。但这些研究多是细胞学的研究，还需临床的进一步验证。

3.2.2 细胞动力学原则

生长较慢的肿瘤 G0 期细胞较多，可先应用周期非特异性药物杀灭一部分肿瘤细胞，诱导肿瘤进入增殖期后再应用周期特异性药物；生长较快的肿瘤则相反应先用周期特异性药物杀灭增殖期细胞，减少肿瘤负荷后，再应用周期非特异性药物杀灭残存细胞。常见的细胞周期非特异性药物有烷化剂、铂类化合物、抗肿瘤抗生素类药物等，而细胞周期特异性药物则有影响核酸生物合成的抗代谢药物、干扰有丝分裂的植物类药物等。

3.2.3 药物刺激性

《内科护理学》（人民卫生出版社，第六版）提到，联合化疗时应先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性大的发疱性药物[26]。同时《实用肿瘤内科学》指出，根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度，可按先非发疱性药物后发疱性药物，若同为发疱性药物则先浓后稀[27]。

鉴于肿瘤化疗药物药理学特性的复杂性，相同的联合化疗方案在不同肿瘤治疗中的作用机制也并非完全相同，故许多联合化疗方案中各药的给药顺序在不同的文献中也可能存在不同的结论，仍有待验证。

因此，在临床实践中，建议优先遵照指南和药品说明书进行序贯用药，对于指南说明书未提及的，可结合药物联合化疗时的药物相互作用原则、细胞动力学影响、药物刺激性因素考虑，提高治疗效果及患者用药依从性，尽可能减少抗肿瘤药物产生的不良反应。常见抗肿瘤化疗方案的给药顺序见附表 15。

3.3 关注点 12：输注时间（滴速）

推荐意见：药物输注时间（滴速）可影响药物的稳定性与有效血药浓度， 或引发不良反应的发生，建议严格参照说明书执行。

静脉药物的输注时间（滴速）与药物本身的半衰期、作用机制、在体内的分布特点相关，同时还需考虑以下几点因素：

（1）药物稳定性：有些药物对光、热敏感，输注时间过长可影响药物稳定性，从而影响药物疗效或增加致敏机会。

（2）药物刺激性：刺激性强的药物输注时间过长对血管及周围组织伤害性大，可能导致静脉炎或增加药物外渗概率。

（3）药品不良反应：一些周期特异性抗肿瘤药物、抗生素需要持续的有效血药浓度才能发挥最大效应，如果缩短给药时间则会增加其毒副反应[28]说明书提到有滴速要求的，临床实际操作中建议根据输液器说明中的点滴系数进行换算。常用注射剂药物的输注时间（滴速）见附表 16。

3.4 关注点 13：药物渗出或外渗处理

推荐意见：高渗透性液体、血管收缩药物、阳离子溶液、碱性溶液及化疗药物是发生渗出或外渗的高风险药物，应根据药物性质及外渗程度进行治疗药物和治疗措施的选择。

药物渗出指静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。而药物外渗指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物外渗，轻则引起局部组织出现红肿，疼痛现象，重则可引起局部皮肤组织坏死，甚至神经肌肉关节受损，导致组织功能障碍。高渗透性液体、血管收缩药物、阳离子溶液、碱性溶液及化疗药物是发生渗出或外渗的高风险药物。静脉输液过程中，若发现或患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端或整个静脉通路出现任何类型的肿胀、感觉异常（发凉感、麻木感等）、疼痛、灼烧感等症状，应考虑渗出或外渗的发生，采取适合的干预措施[29]。 

3.4.1 渗出或外渗高风险非化疗药物的处理

3.4.1.1 高渗透性药物外渗：应首先提高患肢，使用干冷敷，可将150 U/mL 透明质酸酶在外渗边缘多部位皮下注射，每个部位 0.2 mL（成人：总量150~900 U 分5~10 个部位；儿童和婴儿：总量 15~150 U 分 4 个部位。在渗出发生后1 h 内皮下注射效果最佳）。 

3.4.1.2 血管收缩药外渗：选酚妥拉明5~10 mg与生理盐水10~15 mL局部环封以扩张血管，改善局部血液循环，减轻局部缺血缺氧。或者使用 2%外用硝酸甘油外敷在外渗部位上 2~3 cm 区域，根据临床表现每 8 h 重复 1 次。还可采用相应的拮抗药湿敷（如酚妥拉明可拮抗多巴胺，地塞米松可拮抗去甲肾上腺素）。注意避免冷敷或使用透明质酸酶进行处理。

3.4.1.3 阳离子药物外渗：硫酸镁对阳离子溶液具有强烈的对抗作用，可作为首 选，同时采用山莨菪碱局部湿敷。迟发性钙外渗(皮肤钙化症)：若严重可静脉注 射硫代硫酸钠 12.5 g（注射时间大于 30 min）；可逐渐增加到25 g，每周3 次。 

3.4.1.4 酸性和碱性药物外渗，首选干热敷和提高患肢。若严重可将透明质酸酶15 U 沿外渗边缘多部位皮下注射。应避免尝试中和外渗的碱性化合物，以防止气体形成和放热反应加重组织损伤。

3.4.2 化疗药物的外渗处理流程（见图 3）

4 用药安全性监测

4.1 关注点 14：输液反应与药品不良反应

推荐意见：静脉药物输注过程中应注意观察患者有无发生输液反应或药品不良反应，如发生应及时进行对症处理，并根据有关规定进行上报。对于高警示药品，应采取较普通药品更为严格的核对、巡视措施。

4.1.1 输液反应

输液反应是输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，其类型主要有：胃肠道反应、热原反应、过敏反应、热原样反应、晕针反应、静脉炎、急性肺水肿和空气栓塞等。其诱发因素较为复杂，主要包括药物因素、输液器材质量、环境因素、输液温度及速度、药物配伍、患者机体因素及护理人员操作因素等。

护理人员应掌握输液反应的处理措施，静脉输液期间若患者出现不明原因引起的畏寒发热、头晕头痛、恶心呕吐等症状或表现时，护理人员应高度怀疑输液反应。一旦发生输液反应，护理人员应立刻到达现场，快速评估、准确判断输液反应，协助医师采取有效措施进行处理与治疗。

输液反应发生后的临床处理，一般是停止输液、分析症状、对症治疗、及时抢救、查找原因、避免再次发生。并将输液反应及处理情况做好详细记录。根据有关规定进行上报。发生严重输液反应的，应保存输液药物，必要时进行检验。

4.1.2 药品不良反应

药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。不包括无意或故意超剂量用药引起的反应及用药不当引起的反应。

根据药品不良反应与药理作用的关系，药品不良反应一般分为 A 型反应、B型反应和 C 型反应。A 型反应为药品本身药理作用的加强或延长，一般发生率较高、容易预测、死亡率也低，如阿托品引起的口干等。B 型反应与药品正常的药理作用无关，一般发生率较低但死亡率较高，一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，皮肤试验阴性也有可能发生，如青霉素的过敏反应等。C 型反应是指 A 型和 B 型反应之外的异常反应，一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测，其发病机理有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机理尚不清楚。

从临床症状上，药品不良反应可分为副作用、毒性作用、后遗效应、停药反应、变态反应、特异质反应、依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。 

4.1.2.1 药品不良反应上报注意事项

（1）新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起 5 年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5 年的，报告新的和严重的不良反应。

（2）不良反应与药品的因果判定关联性评价 根据2012 年国家药品不良反应监测中心修订的《药品不良反应报告和监测工作手册》（卫生部令第 81 号）进行。

（3）获知或者发现药品不良反应后应当详细记录、分析和处理，在规定时间内填写《药品不良反应/事件报告表》并报告。新的、严重的药品不良反应应当在15 日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30 日内报告。有随访 信息的，应当及时报告。

4.1.3 高警示药品[38]

高警示药品，指一旦使用不当发生用药错误，会对患者造成严重伤害，甚至会危及生命的药品。其特点是此类药品引起的错误并不常见，但一旦发生会产生严重后果，造成患者严重伤害甚至死亡。

4.1.3.1 药师及护理人员职责

临床药师应关注高警示药品的临床应用，必要时进行药学监护；落实高警示药品专项处方点评和高警示药品用药错误上报汇总工作，总结并及时向临床反馈不合理使用情况；重视个体化给药，通过开展治疗药物监测等方式协助临床为患者提供最适宜的药物治疗。

高警示药品静脉用药时护理人员应严格执行“三查七对”，双人核对，输液过程中应加强巡视视察，要加强标识管理，全院有统一的“警示标识”。高警示药品静脉用药全过程应注意配伍、溶媒选择、配置时限要求、药物浓度、液体澄明度、给药速度、换液冲管、用药间隔时间、输液后反应等。

药师及护理人员应为患者提供高警示药品用药教育与咨询服务。

4.1.3.2 高警示药品使用中需特别关注的情况

（1）特殊用药人群，如婴幼儿、老年人、妊娠哺乳期妇女和有肝肾功能障碍、特殊疾病或多种疾病的患者等；

（2）特殊给药途径，如静脉注射、鞘内注射等； 

（3）“超说明书用法”使用的品种；

（4）不良事件报道较多或本医疗机构内曾发生用药不良事件的高警示药品。

（来源：行若如水）