特别策划丨让记忆留存得再久一些

让记忆留存得再久些

宣武医院神经内科记忆门诊、守护生命礼物   照顾更有温度

在奥斯卡获奖影片《困在时间里的父亲》里，身患阿尔茨海默病的安东尼，让观众跟随他的眼睛和身体，沉浸式地感受到了阿尔茨海默病患者生活的真实状态。与此同时，他的儿女在体会另一种残酷——眼看着父亲慢慢变成陌生人而无能为力。

阿尔茨海默病、血管性痴呆、缺血缺氧性痴呆、额颞叶痴呆等疾病，有一个相同的症状即“认知障碍”。记忆是独一无二的生命礼物，证明我们在这个世界上活过、爱过。而认知障碍像是一个沉默的黑洞，会把人带入一个时间失序、空间混乱的世界：当记忆力被慢慢吞噬，判断力就会开始降低，人的情绪和行为也随之发生变化。

如果对这些情况干预得太晚，患者可能要完全依托于他人的照料才能生活。而在症状出现早期就积极配合医生的严谨筛查和精准治疗，可以延缓病情的进展，离这个黑洞远一点、再远一点。

这份珍贵的生命礼物，如何加以守护？让我们一起从记忆门诊出发，追寻其中的部分答案。

首都医科大学宣武医院神经内科在门诊楼内有30个诊室，其中记忆门诊位于走廊尽头左转的一角。记忆门诊主要通过神经系统查体、量表评估、痴呆基因检测等手段，及时发现认知障碍，并采取相应治疗措施延缓病程。

PART 01、他们来这里是为了保住自己的记忆

在记忆诊室门口等候的患者来自全国各地。诊室内陈设简单，墙上悬挂着阿尔茨海默病的科普画，医生的办公桌靠在窗边，午后阳光洒在桌边的木板凳上。叫号、落座，一场有关记忆守护的故事由此开启。   “医生，我做过很多检查，结果都是正常的。吃饭、睡觉、做家务也和之前一样，性格也没发生改变。为什么近几年记性越来越差，就连最擅长的写作，遣词造句也不如之前灵活，还经常出现错别字？”没等医生提问，陈爷爷便介绍起自己的情况。他能准确地回答今年是哪一年、现在是什么季节、这里是什么地方等问题。对于自己记忆差的原因，他急切地想知道答案。   宣武医院神经内科主治医师秦琪耐心地查看陈爷爷之前的检查报告，很快锁定他的血管存在病变——左侧颈内动脉起始段重度狭窄，右侧颈内动脉远端重度狭窄，有侧支循环代偿。从核磁片子上，也可以看见多发的缺血灶和广泛的脑白质变性。  

  “血管有问题也会引起痴呆，叫血管性痴呆。您的血管情况很不好。”秦琪说，“咱们的血管就像两条高速公路，一起向大脑运输血液。现在两条公路都出现了问题，只有一条小路代替大路供血，效果肯定是没有大路好。”   针对陈爷爷的病情，秦琪为他开了几项检查，并详细介绍后续可能要开展的治疗计划。  

类似的场景，在全国各地的记忆门诊上演。   痴呆是一种由多种病因和病机导致的临床综合征，会出现记忆力、语言执行功能下降等症状。“每一种症状的背后，都是大脑皮层里管理记忆的一些部位出现了问题，比如海马、脑额叶的执行功能病变。痴呆的病机复杂，早期出现记忆障碍的人，不一定都是老年性痴呆。”宣武医院神经内科主任医师魏翠柏介绍，“因此，我们专门开设一个门诊，来确定患者是哪种原因导致的痴呆，从而实现专病专治。这是我们开设记忆门诊的初衷。”

20世纪90年代，宣武医院在国内最早一批设立专门诊治痴呆症的门诊。门诊名称从最初的“痴呆门诊”“阿尔茨海默病门诊”等改为目前的“记忆门诊”。此后，全国各大医院陆续开设了近800家记忆门诊。

“一般情况下，我们把痴呆分成两类。一类是病变性痴呆，较为常见的是阿尔茨海默病，占痴呆症的60%～80%。另一类是非病变性痴呆，主要包括血管性痴呆。另外，甲状腺功能减退、红斑狼疮等全身系统疾病也会导致痴呆。”魏翠柏介绍，不同病因导致的痴呆，治疗方案和预后是不同的，早期的精准诊断十分重要。   “随着人们的健康意识不断增强，主动来记忆门诊筛查的患者不断增加。”魏翠柏介绍，“记忆门诊因此由此前的每周开诊1次变成了每天开诊。据统计，年门诊量达5万～6万人。” 

秦琪的诊疗还在继续。开诊1个半小时，系统显示，她已经看诊13人，候诊的还有14人。“首诊患者平均需要15分钟，复诊、开药需3～4分钟。”秦琪说，“对于首诊患者，会尽可能久看一些，在开药的患者身上抢一些时间回来。”  

81岁的孙奶奶在家人的陪同下来到记忆门诊。孙奶奶有高血压、冠心病和糖尿病，记忆力下降多年，一直未干预，近期出现精神行为异常。“我母亲这几天总是睡不好，还会产生幻想。前几天夜里发病，摔倒了。”孙奶奶的儿子说。 

秦琪问了孙奶奶几个问题，老人闭口不答。“这几年双侧听力都下降了，但会选择性听到一些事。”孙奶奶的儿子说，“她喜欢画画，前几天夜里睡不着，还起来画画了。”   综合评估孙奶奶的病情和相关检查结果后，秦琪作出混合性痴呆（阿尔茨海默病、血管性认知障碍）及抑郁焦虑状态等诊断，为她开了几项检查，调整了用药。打印出门诊病历后，秦琪贴心地为老人标注好各类药品的适应证和用量用法。  

PART 02、走入记忆门诊可能只是一个开始

“痴呆的病程是不断进展的，它并不是从生理的健忘一下就进入终末期。患者会首先经历轻度认知功能障碍，出现基因记忆方面的损伤，但并不影响日常生活能力和社会功能。如果是已经影响日常生活能力和社会功能，则是发展到了痴呆阶段，痴呆也分轻度、中度、重度和终末期。”宣武医院神经内科主任医师郭冬梅介绍，在痴呆发展过程中，部分患者会在早期出现听说读写等方面的语言沟通障碍；还有一部分会出现精神行为学的改变甚至焦虑抑郁，出现攻击行为。   科学精准的诊断是延缓患者病情发展到终末期的前提。“患者来到记忆门诊后，我们会进行详细的病史采集，包括如何起病、什么时间起病、病程持续了多久、主要有哪些临床症状等。此外，会进行神经科的查体，比如对高级皮层功能的初测，包括记忆力、执行力、语言功能等；对颅神经的检查，包括四肢反射等，综合判定患者是不是合并了神经科的其他疾病。”魏翠柏介绍。  

在记忆门诊的对面，就是认知功能筛查门诊。在这里，医生会对记忆门诊发现的可能存在记忆功能受损的患者，进一步进行精准评估，以便记忆门诊制订更合适的诊疗方案。   “家里有人有记忆的问题吗？”在认知功能筛查门诊，靳红梅医生问刚刚坐下的张奶奶。   张奶奶今年79岁，初中文化，第一次来就诊。她紧张地说：“去年开始老忘事儿，孩子让我来检查，怕我老年痴呆。”   “不怕不怕，我们一起做一组测试，来看看情况。”靳红梅拿着一本认知障碍筛查量表，开始进行大约半个小时的评估。   “今天是星期几？您现在来的医院的名称是？您在几楼？这里是哪条街？……”靳红梅问，张奶奶一一对答，靳红梅在题目后标注答案得分。题目难度在逐渐加大。   “我说一组数字，您来重复一遍，21854。”靳红梅说。   “21854。”张奶奶答。   “这组数字您能倒着说一遍吗？”“45821。”张奶奶的状态开始放松。

“接下来，我说5个词语，您重复一遍并尝试记住它们。评估结束之后，我会再问您，看看您能不能想得起来。”靳红梅带着张奶奶一项一项地进行。

题目难度不断增加的同时，评估的维度也在不断丰富。比如，造一个简单的句子并在纸上写下来；识别并说出动物图案；画简笔画和几何图形；画一个时间显示11时10分的圆形钟表；在1分钟之内说出尽可能多的动物名称；从100开始减7算数，直到医生喊停…… 

据介绍，“100减7”测试的是大脑皮质高级功能，是神经科对可疑痴呆患者进行体格检查时的常规项目。因为在计算过程中，需要大脑皮层工作，问题不算难，但结果没有规律性。该项检查可以测试被测试者计算力和注意力是否与教育水平一致，大脑皮层的高级功能是否处于正常状态，检查大脑功能是否有下降的迹象。  

当所有测试结束后，靳红梅在测评表最后一页写下了张奶奶的最后得分。从数值来看，张奶奶出现了轻度的认知功能障碍，后续她会回到记忆门诊，由医生根据其他各项检查情况，制订个体化的治疗方案。   “在检查方面，神经心理量表检测是最重要的一项，可以帮助医生评估患者哪些认知领域出现了损伤，日常生活能力损伤到了什么程度。同时，会采集患者的血液、脑脊液，评估是否有特殊物质的变化；对有家族史的患者会进行基因筛查，以综合判定一个患者是否患有痴呆，以及引发痴呆的病因。”魏翠柏介绍。      

PART 03、每天8点半神经内科查房准时开始

神经内科病房共有56张床位。每天8时30分，查房准时开始。魏翠柏带领团队，先要做查房前的病案讨论工作。移动查房信息系统的电子显示屏幕上，显示着68岁刘大爷的26条诊疗记录。  

“要注意的是，患者的肌无力有没有伴随疼痛麻木，等一下要一样样排查。相关的亚临床症状，可借助血液、脊髓腰髓检查，拍核磁片。”魏翠柏对主管医生胡正涛说。   接着，魏翠柏带着医生团队来到刘大爷的病床前查体。刘大爷对医生说：“腿没劲儿，感觉左腿比右腿严重。”

“您放松点，别使劲。”魏翠柏一边说着，一边帮刘大爷脱袜子，用小锤子轻敲足跟腱，看到踝关节神经反射正常。接着，魏翠柏轻触脚背，刘大爷笑起来说感觉痒。“那就好，证明体表正常。您再蹬腿看看？”魏翠柏看到刘大爷动作顺畅表示安心，“力量没问题，没有明显肌萎缩，而且腰椎穿刺检查没事，建议复测抗体。”   走出病房，魏翠柏叮嘱胡正涛：“你看，患者体表有一处皮癣，这说明自身免疫功能可能有一些问题。可能是免疫介导的周期性损伤，还需要再查一下心电图，看看到底有没有损伤。如果没有损伤，只是抗体阳性，可能没有临床意义，要再完善一下检查才知道。”

下一位要检查的患者是宋大爷。主管医生康文清向魏翠柏汇报：“患者有40年的吸烟史，每天喝一斤白酒，很瘦，认知有下降，住院一周，相关抗体检测阴性，肌电图结果明天出来。以周围神经损伤为主，有错觉、虚构、妄想的症状，小脑受累、反应慢，认知记忆力和计算力评分27，有脑萎缩但是不能定性，共济失调、震颤，病程长，有18个月近端远端的无力感，目前已排除慢性淋巴瘤……”   医生团队走入病房，宋大爷的病床头是一瓶“零酒精”的白酒风味汽水。“这几天敢走路了，只能走几米，没劲，也不稳。”躺在病床上的宋大爷看着自己两条干瘦的腿，懊恼地对医生们说，“我知道是喝酒造成的。年轻的时候开出租车，每天吃两顿饭，晚上回来就喝酒。”  

魏翠柏给宋大爷做检查：“您放松，腿抬高，稳住、放下来。您再下床来走走，我们看看情况……”一番检查后，魏翠柏诊断：神经损伤严重，要限酒，其他问题用药控制。   50岁的张大姐刚刚入院。“我就是爱生闷气，去年压力大，经常惊醒……”张大姐见医生来查房，说起自己的情况。在对她的眼睛、口腔、指头、脚底、膝盖、握力等进行一系列检查后，魏翠柏告诉张大姐：“不要太担心，问题不大，但是看东西会头疼的情况还要再查，先安心住院。”  

PART 04、“让他们感受到大家的热情与温暖”

每一次筛查和判断，每一次诊疗和救治，都必须严谨慎重。经过多年的实践和探索，宣武医院神经内科逐渐形成“记忆门诊及认知训练护理门诊—研究型病房—实验室”三位一体的闭环体系。   病区走廊，有患者在散步、聊天，也有些不能自主活动的患者在护工的搀扶下蹒跚地行走。散步，对于他们恢复肌肉力量很有帮助，也能够改善情绪状态。  

病区门口写着“请一定将门锁好，防止病人走失”的警示标语。患有痴呆的住院患者有一个共同的“敌人”——走失。“我们十分重视安全问题，病房的所有大门都安装了门禁，只有医护人员刷卡才能打开。”宣武医院神经内科病区护士长乔雨晨介绍，“对于走失风险比较高的患者，我们会为他们佩戴智能定位手环。”   近些年，痴呆出现了年轻化的趋势。国际阿尔茨海默病协会公布的数据显示，阿尔茨海默病的发病年龄已由65岁提前到了55岁，整整早了10年。乔雨晨说：“老年患者和年轻患者有很大的不同，大部分老年患者更愿意与医护人员交流，他们会和医护人员一起讨论自己患的疾病，询问自己的病情变化。但是很多年轻人初来病房时，都是沉默寡言的，有的面对陌生的环境会出现过激行为。”  

对于这类患者，乔雨晨和同事们总结了一套工作方法。“我们要求进入病房的所有医护人员都要与患者打招呼，让他们感受到大家的热情与温暖。遇到行为过激、情绪激动的患者，我们不会与他争论，要寻找转移话题的突破口，来分散他的注意力。比如，以患者的口音为突破口，和他们聊自己的家乡，把他们带到一个新场景。”乔雨晨介绍。   年轻患者的病房被乔雨晨和同事们布置得温馨有爱，床头贴着卡通、水果标识，床边摆着充满活力的绿植盆栽。“为了让患者更好地适应病房环境，我们允许患者入住时带上几件自己的贴身物品。一般老年患者喜欢带老照片或者收音机，年轻患者则倾向于各类电子产品。”乔雨晨说，“住院期间，我们也会观察年轻患者对电子产品的痴迷程度，及时纠正、干预，防止其因痴迷电子设备影响治疗。”为了给患者更有温度的照护，乔雨晨呼吁：“希望社区医疗卫生机构能与我们共同承担患者的日常康复工作，给他们更多的空间和温度。”        

出 品 | 宣武医院融媒体工作室

内 容 | 健康报记者郭蕾 张丹 王潇雨

编 辑 | 于涵秋