【醉仁心胸】2023 年美国麻醉医师学会术前禁食实践指南——关于含碳水化合物的清亮液体、口香糖和儿科患者禁食持续时间

2023-03-26 18:24 古麻今醉

工作组重申 2017 年对清亮液体的建议，直至术前 2 小时。与不含热量的清亮液体相比，摄入含简单或复杂碳水化合物的清亮液体似乎可以减少患者的饥饿感。

翻译：凌晓敏；审校：郭克芳

目的

本指南是针对“术前禁食和使用药物降低肺部误吸风险的实践指南（2017）”的模块化更新，该报告于 2016 年被 ASA 采纳并于 2017 年发布。指南的目标人群与 2017 年 ASA 指南相同，仅限于接受择期手术的健康患者。健康患者是指不伴有导致反流误吸风险增加的并存疾病或状态的患者，包括食管疾病，如严重的未经控制的反流性疾病、食管裂孔疝、岑克尔憩室、贲门失弛缓症、食道狭窄；既往胃手术史（如胃旁路术）、胃轻瘫、糖尿病、阿片类药物使用史、胃肠道梗阻或急腹症、妊娠、肥胖以及急诊手术。2017 年的指南没有说明何种类型的清亮液体，如水或含碳水化合物的清亮液体（含或不含蛋白质）更有益；也没有解决口香糖或更短的禁食时间是否比目前针对儿科患者禁食 2 小时的建议更有益的问题。此模块更新的目的是评估当前关于术前禁食的证据，重点关注上述的干预措施。2017 年指南中的所有其他建议仍然适用。本次更新所关注的临床结局包括禁食的不良后果（饥饿、口渴和术前恶心和呕吐）以及肺误吸。

背景

胃内容物造成的肺误吸是一种罕见但可能危及生命的并发症。尽管误吸在ASA I或II级的健康的患者中并不常见（预计成人患者发生率为 1.1/10000 ，儿童为1.3/10000），但它可能导致肺炎和气道梗阻。在 2021 年 ASA结案索赔分析中报告了胃内容物导致的误吸事件，其中57% 的误吸事件导致死亡，另有 15% 导致永久性的严重损伤。术前禁食的基本原理是尽量减少胃内容物，从而降低反流及相应的肺误吸风险。

尽管胃容量和胃排空时间与误吸风险之间的关系尚未得到充分有力的研究证实，但大多数已发表的研究已将这些指标用作中间结果。假设误吸的基线发生率为 1.1/10000，在双臂研究中若要检验到发生率呈2倍增加，则每臂需要 214,000 名参与者（统计效能，80%；α=0.05）。

之前的 ASA 指南建议，对于择期手术患者，可以在术前安全地饮用清亮液体，如水、黑咖啡、红茶和不含果肉的果汁，直至全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静前的 2 小时。

方法

指南工作组包括麻醉医师、受过流行病学培训的方法学家和一名患者代表。患者代表是从工作组的联系人中挑选出来的。工作组成员披露了可能造成利益冲突的相关关系。工作组负责确定关键问题、相关的患者人群、干预措施、比较对象和结果以及指导系统评价的研究纳入/排除标准。麻醉医师和患者代表按照 1 到 9 的等级对每项结果对决策的重要性进行评分（1 到 3 分为重要性有限；4 到 6 分为重要；7 到 9 分为关键）。本指南的证据依据综合侧重于被评为重要或关键的结果。

文献检索

在 2020 年 7 月对PubMed、EMBASE 和 SCOPUS数据库进行了全面搜索，由专门的医学图书馆人员完成检索并于 2021 年 12 月进行了检索结果的更新。纳入了自2000 年1 月起公开发表的涉及含碳水化合物和蛋白质的清亮液体的研究。咀嚼口香糖和儿科患者禁食 1 小时是本指南中的新内容，故而纳入了自 1990 年 1 月起发表的符合条件的研究。此外，还查询了Cochrane 临床对照试验中心注册数据库；工作组成员还提供了可能相关的研究；来自系统评价和荟萃分析的参考文献是手工检索的。

研究筛选和选择

使用系统评价软件（DistillerSR，Evidence Partners，Ottawa, Canada）对含有摘要和全文的文献进行了筛选。由两名方法学家独立完成筛选，必要时引入第三位方法学家以达成共识。还使用人工智能工具（系统评价软件的一个组成部分）检查了研究纳入和研究排除的潜在差异。符合条件的研究包括随机和非随机试验、准实验、队列研究（前瞻性和回顾性）和病例对照研究。病例报告和病例系列、会议摘要、信件均未被视为研究报告；非英语出版物和动物研究被排除在外。对于采用了多重干预措施（如ERAS方案）的研究，倘若在结果上无法独立确定禁食对结局指标的影响，则将其排除在外。含有碳水化合物的清亮液体被区分为简单或复杂两类。简单的碳水化合物包括清澈的果汁或添加了葡萄糖或果糖的水。碳水化合物负荷方案中使用的复合碳水化合物是麦芽糖糊精。碳水化合物含量低于 10 mg/ml 的清亮液体被认为不含有碳水化合物。口服补液溶液被归类为简单的碳水化合物。所有含蛋白质的清亮液体也含有碳水化合物。用于研究比较的水、安慰剂、肉汤、红茶和黑咖啡等液体被称为“不含热量的清亮液体”。

数据提取和管理

研究结果由一名方法学家提取到 DistillerSR 中，并由另一名方法学家进行质量控制审查，以协商的方式解决冲突。当相关数据未在已发表的文献中报告时，已尝试联系作者。为获得综合后的定量结果，已将必要的数据资料电子化。

证据综合

首先根据研究特征和治疗组的情况描述证据主体，然后根据结局指标以表格形式归纳研究结果。对于有价值的、决策信息丰富且具备可行性的随机对照试验，进行成对和网络随机效应荟萃分析。如果纳入的随机对照试验很少报告危害，则会在评估某项干预措施的危害性时考虑非随机研究。使用漏斗图和基于回归的检验方法来评估小型研究效果和发表偏倚的可能性。

偏倚评估的风险

根据研究设计，使用工具评估了个别研究的偏倚风险：对于随机对照试验使用了Cochrane 偏倚风险工具；对于非随机研究，使用了非随机干预研究中的偏倚风险工具。

证据强度

使用了GRADE评估体系，根据研究结果对证据强度进行评级。在这个评估框架中，随机对照试验初始时证据强度高，非随机研究初始时证据强度低。证据强度可能会随着研究偏倚、不一致、间接性、不精确性和发表偏倚的风险水平而降低。如果效应显著、存在剂量反应关系或者未考虑的残留混杂因素可能会增加效应结果，则证据强度可能会提高。为了比较简单和复杂的含碳水化合物的清亮液体（残留胃容量和饥饿感以及口渴感），使用 Confidence in Network Meta-Analysis 工具评估了证据强度。

推荐强度

对于每个关键问题，都向工作组提交了证据综合和利弊汇总表。方法学家和工作组成员逐一审查了每个结果的证据强度。GRADE评估体系中的建议类别包括强烈推荐、有条件推荐、有条件反对和强烈反对某项干预措施。强烈支持表明工作组相信所有或几乎所有临床医生都会选择该项特定的措施或方法。有条件支持是指大多数人（但不是全部）会选择某项措施或方法。当工作组判断无法依据当前研究结果对证据强度进行评级但该项建议非常重要时，会考虑以最佳实践声明的形式提出建议。

含碳水化合物的清亮液体

关键问题

对于在全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静下接受择期手术的成人，与禁食和摄入不含热量的清亮液体相比，在手术前2小时以外摄入含碳水化合物的清亮液体有哪些益处和危害？

推荐

建议健康成人在需要全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静的择期手术前饮用含简单或复杂碳水化合物的清亮液体，直至术前2小时。（强烈推荐，证据强度：中等）

目前认为摄入清亮液体的合适体积最多为 400 ml。依据是试验参与者在麻醉给药前2小时摄入含碳水化合物的清亮液体的中位数为 400 ml（四分位间距，300 至 400 ml）。

证据总结

研究中的大多数患者为 ASAI或II级，平均或中位体重指数为 25 kg/m2（21-33 kg/m 2）。在手术前 2 小时饮用含碳水化合物的清亮液体的患者经历的饥饿感和口渴感更少（与禁食相比），或单纯的饥饿感更少（与饮用不含热量的清亮液体）。任何组均未发生误吸或反流。

应鼓励健康成年患者在择期手术前2 小时饮用至多 400 毫升的含碳水化合物的清亮液体，以尽量减少长时间禁食带来的潜在危害，包括饥饿和口渴。临床试验者在麻醉给药前 2 小时为参与者提供了中位数为 400 毫升（四分位间距，300-400 毫升）的清亮液体，而未产生不良后果。尽管在口渴、术前恶心或患者满意度方面没有发现差异，但大量证据表明，与摄入不含热量的液体者相比，摄入含碳水化合物的清亮液体的患者饥饿评分较低。在上述研究中，胃内容物的误吸风险均未显著增加。

对误吸风险的总体评估或许不能仅依赖于 ASA评级，理由是许多ASA评级较高的患者所存在的合并症（如控制不佳的高血压）可能与胃排空延迟或吸入风险无关。无论 ASA 评级如何，都应重点考虑可能影响胃排空和/或误吸风险的合并症。最新的数据表明一些传统上被认为对胃排空有影响的情况可能对胃排空影响很小或没有影响，这也使临床决策变得复杂。与 2017 年 ASA 指南的目标人群一致，健康个体被定义为不伴有可能增加误吸风险的并存疾病或状态的人。麻醉医师应认识到这些情况会增加反流和肺误吸的可能性，并应根据临床判断修改这些指南用于患者实践。

对于混合性治疗措施的比较结果不支持复杂碳水化合物相对于简单碳水化合物在残余胃体积或饥饿方面的优势。

另外，含碳水化合物的液体可能会对糖尿病患者的血糖水平产生影响，尤其是那些在手术前暂停或减少常规降糖药使用的患者。应用血糖仪可能有助于指导患者选择含碳水化合物或不含热量的清亮液体。

总之，有证据表明，对于误吸风险低的患者，术前 2 小时以外摄入含碳水化合物的清亮液体在临床获益方面优于绝对禁食，而且没有增加误吸的风险。与不含热量的清亮液体相比，摄入含简单和复杂碳水化合物的清亮液体在患者满意度方面略有优势。

含蛋白质的清亮液体

关键问题

对于在全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静下接受择期手术的成人，与禁食和摄入其他清亮液体相比，在手术前2小时以外摄入含蛋白质的清亮液体有哪些益处和危害？

推荐

没有足够的证据推荐在需要全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静的择期手术前 2 小时优先使用含蛋白质的清亮液体而不是其他清亮液体（不推荐，证据强度：非常低）。

证据总结

所有含蛋白质的清亮液体同时含有碳水化合物。与禁食相比，在手术前 2 小时饮用含蛋白质的清亮液体的患者经历的饥饿感更少；与饮用其他清亮液体，饮用含蛋白质的清亮液体的患者报告的饥饿和口渴感更少。所有组均未发生误吸，未检测到反流发生率的差异。

试验中所有含蛋白质的清亮液体都包含碳水化合物，排除了对仅含蛋白质的液体的评估。在非手术研究中，关于残留胃体积的证据尚无定论，这些研究包括比较含蛋白质的清亮液体与单独含碳水化合物的清亮液体。因此，没有足够的证据推荐含蛋白质的液体优于其他含碳水化合物或无热量的清亮液体。

口香糖

关键问题

对于在全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静下接受择期手术的健康成年人，口香糖对麻醉诱导前的残余胃容积、胃 pH 值和肺误吸有何影响？

推荐

对于嚼口香糖的健康成年人，建议不要延迟需要全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静的择期手术（证据强度：非常低）。在使用任何镇静剂/麻醉剂之前，应去除口香糖。

证据总结

与禁食相比，咀嚼口香糖的患者在麻醉诱导时残留胃体积略有增加。组间胃 pH 值未检测到差异。

尽管特别工作组不建议将禁食期间咀嚼口香糖的健康成年人的手术延迟，但仍然敦促临床医生在麻醉前确认口香糖已被移除。证据表明，嚼口香糖后胃容量没有出现有临床意义的增加。咀嚼口香糖的任何好处是不一致的，并且没有充分研究证据来鼓励手术前咀嚼口香糖。

总之，由于没有明显的益处，不建议在手术前嚼口香糖。但是，如果患者咀嚼口香糖是为了个人舒适或偏好，建议不要因此而推迟预定的择期手术，理由是仍缺乏确凿的会对患者产生伤害的证据。

儿科患者禁食一小时清流质

关键问题

对于在全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静下接受择期手术的儿科患者，术前1 小时与术前2小时禁食清亮液体相比有哪些好处和坏处？

推荐

在益处和坏处方面，没有足够的证据对儿童患者在全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静手术前1 小时和2 小时之前饮用清亮液体提出建议（不推荐，证据强度：非常低）。

最佳实践声明

为避免儿童长时间禁食，应尽量在手术前接近 2 小时让误吸风险较低的儿童饮用清亮的液体。对于清流质禁食持续时间较短的儿童，需进行临床判断。

证据总结

与禁食 2 小时相比，禁食 1 小时的儿科患者在患者报告的饥饿或口渴、误吸或反流发生率以及胃 pH 值方面未检测到差异。

无论是 1 小时还是 2 小时的清流质禁食策略，禁食持续时间通常比建议的要长得多。长时间禁食会影响与患者相关的结果（术前口渴、饥饿、焦虑、恶心和呕吐、疼痛和幸福感降低）和临床结果（脱水、电解质失衡和全麻诱导时的低血压）。由于证据质量低，工作组无法针对儿科人群的清流质禁食持续时间缩短至 1 小时提出建议。美国的一些儿科麻醉实践现在对清亮液体使用 1 小时的禁食时间。最新的欧洲和加拿大指南建议将儿童的清流质禁食时间缩短至 1 小时。然而，对儿童的研究有限，缺乏对不常见风险的比较结果且存在临床争议。

研究不足和主要不确定性

需要在成人和儿童中进行设计良好、功效充分的随机试验或大型前瞻性队列研究，以评估不常见的不良事件和患者报告的结果，包括术前口渴、饥饿、焦虑和患者满意度。比较的方向和感兴趣的问题包括：

含碳水化合物的清亮液体（简单和复杂）与禁食和不含热量的清亮液体相比

含简单碳水化合物的清亮液体与含复杂碳水化合物的清亮液体相比

含碳水化合物的清亮液体（简单和复杂）与单独含蛋白质的清亮液体相比

仅含蛋白质的清亮液体与禁食和其他清亮液体相比

在咖啡或茶中加入牛奶或奶油与禁食和其他清亮液体相比

含碳水化合物的清亮液体对糖尿病患者血糖水平的影响

嚼口香糖与不嚼口香糖相比

需要研究来评估反流高风险患者的胃容量、胃排空和误吸。感兴趣的问题包括：含碳水化合物和蛋白质的清亮液体单独和组合；嚼口香糖。

需要对儿科患者禁食1 小时与禁食 2 小时的等效性或优效性进行严格比较。

此外，需要研究接受肠内喂养的危重病人的胃排空和胃 pH 值，以确定该人群手术前禁食的最短安全持续时间，以尽量减少喂养中断。与此同时，特别工作组希望提醒临床医生如果危重病人的气道受到套囊充气良好的气管内导管或气管切开导管的保护，且接受的并非再插管或气道操作的手术，应进行临床的综合判断以尽量减少危重病人的喂养中断。

最后，需要对患者、护理人员和医疗保健提供者进行教育，让他们了解避免术前禁食超过推荐持续时间以及长期禁食的不利影响。

概括

工作组重申 2017 年对清亮液体的建议，直至术前 2 小时。与不含热量的清亮液体相比，摄入含简单或复杂碳水化合物的清亮液体似乎可以减少患者的饥饿感。在术前含碳水化合物的清亮液体中添加蛋白质似乎对健康患者没有益处或危害。我们还建议在确认去除口香糖后不要延迟健康成人的手术。

长时间禁食的不良后果已经得以明确。积极鼓励健康儿童尽可能在手术前接近 2 小时饮用清澈的液体。

翻译：凌晓敏

审校：郭克芳

参考文献：

1.Girish P Joshi, Basem B Abdelmalak, Wade A Weigel, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration-A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting.Anesthesiology,2023,138(2):132-151.

2.American Society of Anesthesiologists Committee Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures. An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. Anesthesiology,2017, 126:376–93.

（仅供医学专业人士参考）

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