2022年PFO介入治疗都发生了哪些影响深远的大事？

卵圆孔未闭介入治疗年度报告2022

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）封堵术随着先心病封堵治疗的发壮观不断提高，经导管PFO封堵在全球范围内快速普及。据不完全统计，2022年中国PFO治疗（介入及外科）已达4万例左右，跃居所有结构性心脏病介入数量首位。目前开展PFO介入治疗的医院超过200家，有超过300名医生参与到PFO介入治疗工作中。且PFO封堵技术相对简单，在三级和二级医院遍地开花。纵观2022年，在PFO领域国际、国内进展可概括如下。

01、美国心血管造影与介入学会（SCAI）

PFO管理指南更新

2022 summary

2022年PFO领域国际上最大的进展莫过于5月发布的SCAI 指南更新。新的指南涉及了经导管PFO封堵术预防复发性PFO相关卒中的患者选择，以及PFO封堵术可能在预防非卒中疾病如偏头痛、减压病、短暂性脑缺血发作（TIA）等疾病中的作用。 指南亦对60岁及以上PFO相关卒中、斜卧呼直立型低氧血症（POS）及合并系统性栓塞且排除其他栓塞病因，建议封堵PFO。但不主张一级预防，对于既往无PFO相关卒中或无症状的PFO，即使合并易栓症、房间隔膨出瘤（ASA）等，亦不推荐封堵PFO。 

纵观新指南，一共有8大亮点，对我国神经内科、心血管内科及全科医生等正确认识和处理PFO相关卒中意义重大：

“PFO相关卒中”已取代一些不明原因卒中：2022 SCAI指南继续沿用2020年JAMA杂志提出的PFO相关卒中的概念，这标志对PFO与不明原因卒中关系的肯定。PFO相关卒中占18~60岁中青年缺血性卒中的10%。

诊治PFO相关卒中强调MDT，应与患者共同决策。在2019年SCAI神经科医师培训指南就建议，PFO封堵用于脑卒中二级预防时，应建立多学科团队，建立由神经内科和心内科共同决策、以患者为中心的管理理念。在2020美国AAN、2021 AHA/ASA和2022 SCAI指南，虽然对于PFO封堵或药物治疗的推荐级别有差异，但均强推荐（1类）：建立由神经内科、心内科和影像科等组成的MDT团队，进行彻底的卒中评估，以排除其他原因导致的卒中，判断是否为PFO相关卒中。强调心/脑团队应和患者共同决策，是否封堵PFO封堵。

对于封堵预防PFO相关卒中，推荐力度越来越强（图1）。

▲ 图1 近年来指南对PFO相关卒中的推荐

高危PFO解剖结构已不是封堵的必备条件：既往诊断PFO相关卒中后，要评估是否为高危PFO，如合并ASA、PFO直径大或分流量大（如静息有右向左分流）等。 而2022SCAI指南，对于18~60岁PFO相关卒中，推荐封堵PFO已不考虑PFO解剖结构，也就是低危解剖结构的PFO亦能获益，其主要依据来源于REDUCE研究。

将RoPE评分提升到新的高度：RoPE评分主要用于判断PFO与卒中的因果关系。2022SCAI指南指出，封堵PFO是否获益与Rope评分有关，RoPE评分≥7时，封堵PFO获益最大。因此，将RoPE评分≥7时，强力推荐PFO封堵。

缺血性卒中病史的房颤患者，不常规封堵PFO。

与抗凝药物比较，对于18~60岁，无其他抗凝治疗指征；60岁及以上，无其他抗凝治疗指征；高风险解剖结构；RoPE评分≥7的PFO相关卒中，建议PFO封堵+抗血小板板，优于长期抗凝。

高凝状态：对于既往有PFO相关卒中，合并易栓症或需要长期抗凝的DVT病人，PFO封堵+长期抗凝，优于单独抗凝。

02、卵圆孔未闭相关卒中预防

中国专家指南获好评

2022 summary

我国于2021年制定的“卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南”[15]，在2022年度获得了中国指南/共识科学性、透明性和适用性评级心血管病学专业组评分第二名的好成绩。

03、中国PFO诊断有了“国家标准”

2022 summary

2022年度国内PFO相关指南/共识主要集中在PFO的诊断学上，相继制定了3个行业规范。2022年1月，为规范化PFO超声心动图诊断，形成标准化图像评估和测量指标，以便在全国范围内推广，中华医学会心血管病分会临床研究专项资助项目《评价卵圆孔未闭封堵术与药物治疗对偏头痛合并卵圆孔未闭患者有效性与安全性的多中心、随机、平行对照研究》（SPRING研究）项目组邀请国内专家撰写了“卵圆孔未闭超声心动图及右心声学造影临床操作规范”。

2022年5月，经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组参考国内外相关研究、专家共识以及指南，共同制定了“卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识”，对经食道超声心动图结合右心声学造影及充分的激发试验的操作流程及诊断标准制定了国内统一标准。此外，由中国医师协会心血管病分会结构性心脏病专业委员会、心源性脑卒中人群的高危预测模型及治疗策略的临床研究课题组执笔的“卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识”也即将见刊[14]，该共识参考国内外相关研究、共识及指南，达成超声技术（包括经胸/经食管超声心动图联合右心声学造影、对比增强经颅多普勒超声、心腔内超声）诊断PFO的临床应用专家共识，以指导临床实践。

04、PFO封堵治疗偏头痛机制研究

有了新的突破

2022 summary

2022年JACC杂志上刊登了PFO封堵与偏头痛--血小板相关病理生理机制的研究（LEARNER研究），结果发现，偏头痛-PFO患者与健康受试者的经典血小板活化标志物的表达相当。但凝血酶原表型增加（血小板、微泡和凝血酶生成潜能的TF升高），并由氧化应激状态改变维持，这种表型比阿司匹林更受P2Y12阻断剂的控制，在PFO关闭后恢复，偏头痛完全缓解。

05、PFO术后心律失常的问题再次引起人们的关注

2022 summary

2022年底，JACC杂志上PFO术后心律失常的问题再次引起人们的关注。对PFO术后的患者植入循环记录仪发现，经导管PFO封堵术后室上性心律失常发生率可高达20.9%，发生的中位天数为14d，而超过1个月的发生似乎很少见；也就是说，在真实世界中，PFO封堵术后室上性心律失常这一事件往往被严重低估，而这一事件在高龄、男性和使用较大封堵器（＞25mm）时更易发生。

真的如此吗？随之述评认为，RCT研究PFO封堵术后新发房颤2.6%~6.6%而且大多数发生在封堵术后45天内，不要用特殊处理。认为封堵PFO仍是安全、简单有效的方法。但提示我们，应关注术后的心律失常。

06、中国PFO封堵术后治疗偏头痛中远期效果满意

2022 summary

《中国介入心脏病杂志》刊登了西安交通大学第一附属医院张玉顺教授团队的研究，平均随访2年偏头痛患者封堵PFO后的疗效，偏头痛完全消失  62.7%，明显缓解92.2 %。

07、PFO封堵器器械的研发中国领先

2022 summary

乐普（北京）医疗器械股份有限公司旗下全资子公司——上海形状记忆合金材料有限公司申报的一代MemoSorb可降解PFO封堵器（图2）已经完成临床试验的入组和随访，上报药监局注册审批，目前在审理中。二代NeoSorb全降解PFO封堵器（图3）以创新结构（安全稳定扣合，顺应心脏运动及房间隔摆动，长效闭合阻流）、改善腰部（贴合不同解剖结构，适应不同PFO形态尺寸）、优化阻流（多层阻流膜，避免腰部残余漏）为其主要特点，目前全国多中心临床试验已经启动，在临床入选中。

▲ 图2 MemoSorb可降解PFO封堵器

▲ 图3 NeoSorb全降解PFO封堵器效果图

2021年完成临床随访并取得满意疗效的上海锦葵科技股份有限公司生产的Pansy可降解PFO封堵器已上报药监局注册审批，有望于23年正式上市。在金属封堵器的改良方面，广州脉搏医疗科技有限公司申报的新型PFO封堵器（图4）以可穿刺房间隔、单边无铆、封堵器总高度低为其优势，已完成体外测试和动物实验，通过伦理答辩，即将开始临床实验的纳入。

▲ 图4 广州脉搏医疗科技有限公司申报的新型PFO封堵器

参考文献

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撰稿 | 张玉顺 何璐 排版 |    J   essica

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