指南共识 · 卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南精华版来啦！

我国人群中约有 1/4 的成年人均存在卵圆孔未闭(PFO)， 发生率高。随着 4 项经导管封堵 PFO 和药物治疗相对比的 随机对照研究结果的相继发表，世界各国相继更新了 PFO 相关指南或共识。而我国PFO 治疗的推荐仍停留在 2017 年的“卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识”上，鉴于 PFO 人群基数庞大，为了规范 PFO 封堵术的临床应用， 在借鉴国内外最新研究的基础上，结合我国具体情况，国家先心病介入专业质控中心，中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会，组织国内本领域专家形成了《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》，以供临床医生参考使用。快收藏学习吧！

指南学习栏

一 专用术语、定义与流行病学

卵圆孔是胎儿发育所必需的一个生命通道，出  生后大多数人原发隔和继发隔相互贴近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若 3 岁以上未完全融合，则将遗留的裂隙样通道称为卵圆孔未闭（ PFO）。研究发现 1 ~ 29 岁 PFO 发 生 率 为 30%，30 ~ 79 岁为 25%，>80 岁以上为 20.2%，一般认为成年人 PFO 的发生率约为 25%。

反常栓塞是指源于静脉系统的血栓通过心脏或肺脏水平的分流，进入左心系统导致体循环栓塞的 临床现象，除引起缺血性卒中外，可以导致心肌梗死、胃肠道缺血、肾梗死及外周动脉栓塞等。据估计我国反常栓塞发生率约占全部动脉栓塞类疾病的2% 左右。

二 卵圆孔未闭的解剖特征

PFO 的长度范围为 3 ~ 18 mm，平均为 8 mm；大 小范围从 1 ~ 19 mm 不等，平均 4.9 mm，且随年龄增加而增大 。通常根据 PFO 的解剖结构和房间隔特征，将其 分为简单型 PFO 和复杂型 PFO 两种类型。简单 型 PFO 的特征为：长度短(<8 mm)、无房间隔膨出 瘤(atrial septal aneurysm，ASA)、无过长的下腔静脉 瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔( ≤ 10 mm )及 不合并房间隔缺损(atrial septal defect，ASD )；不能 满足上述条件者为复杂型 PFO，如表2所示。 

三 卵圆孔未闭的超声诊断

临床上 PFO 主要通过超声心动图和声学造影来 诊 断 ，包 括 经 胸 超 声 心 动 图 ( transthoracic  echocardiography，TTE)和经胸超声心动图声学造影  ( contrast transthoracic echocardiography，cTTE) 、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography， TEE)和经食管超声心图声学造影(contrast transeso-  phageal echocardiography，cTEE)、对比增强经颅多普 勒 超 声 声 学 造 影 ( contrast-enhanced transcranial  doppler，cTCD)等来检查和诊断。

推荐意见：

1、拟行经导管封堵 PFO 的患者，应常规行 TTE， 必要时行 TEE 检查，以除外其他心源性卒中，评估PFO 的解剖特点(Ⅰ类， C 级)。  

2、拟行经导管封堵 PFO 的患者，应采用 cTCD 或/ 和 cTTE 检查作为对 RLS 的筛选评估，评估静息及 Valsalva 动作后的 RLS 多少(Ⅰ类， A 级)。  

3、拟行经导管封堵 PFO 的患者，如果不能除外肺 动静脉畸形通道来源的 RLS，应进行 cTEE 检查以 评估微气泡来源(Ⅱa 类，A 级)。

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四 PFO 相关卒中的临床筛查

1    ESUS 的病因筛查：ESUS 为排他性诊断，可通 过 MRI、MRA 或 CT/CTA 以及超声、心电监测等来确诊，诊断标准见表3 。

推荐意见：

拟行经导管封堵 PFO 的患者，应常规做动态心 电图检查，以评估是否存在房颤。有房颤风险的患 者，需长程心电监测除外房颤(Ⅰ类， B 级)。  

2  PFO 相关卒中的评估：目 前 将 RoPE 评 分 >6 分 定 义 为 PFO 相关性卒中 。但 RoPE 评分对于预后及复发的判断不能“个体化”，不能仅仅依靠该评分用于PFO 患者治疗的选择。PFO 相关卒中筛查关键点见 表4。

推荐意见：

1、拟行经导管封堵 PFO 的患者，应对其进行适当 而全面的评估，以排除其他机制导致的卒中(Ⅰ类， C 级)。  

2、在接受经导管封堵 PFO 术前，至少应由一位神 经内科医师对患者进行评估，以确保 PFO 是最合理 的卒中发病机制。如果确定了卒中的其他高风险机制，不应按常规建议行 PFO 封堵术(Ⅱ类， B 级)。

3、在接受 PFO 封堵术前，应对 PFO 解剖结构、分 流程度进行评估，以确定 PFO 在解剖学上是否适合 封堵，评估术后管理(Ⅰ类， A 级)。  

4、拟行经导管封堵 PFO 的患者，应进行高凝状态 评估。高凝状态是高卒中的风险因素，需要终身抗 凝(Ⅱb 类，B 级)。

五 药物治疗预防 PFO 相关卒中

完成 PFO 相关卒中的诊断评估后，对于选择药 物治疗而不接受经导管封堵 PFO 的患者，可以选择 单纯药物治疗。

推荐意见：

对于选择单纯药物治疗而不接受 PFO 封堵术 的患者，抗凝药并不优于抗血小板药物治疗，推荐抗 凝或抗血小板二级预防(Ⅱa 类，B 级)。

六 经导管封堵 PFO 预防 PFO 相关卒中

PFO 异质性大，哪些 PFO 人群可从封堵治疗获 益需要综合分析和判断。

推荐意见：  

1、年龄介于 16 ~ 60 岁，血栓栓塞性脑梗死伴 PFO 患者，未发现其他卒中发病机制，PFO 伴 ASA 或中~大量 RLS 或直径  ≥ 2 mm，建议行经导管封堵 PFO 术(Ⅰ类， A 级)。

2、传统血管风险因素(如高血压、糖尿病、高脂血 症或吸烟等)少，全面评估(包括长程心电监测除外 房颤)后没有发现其他卒中机制，PFO 伴 ASA 或中~ 大量 RLS 或直径 ≥ 2 mm，年龄>60 岁、  ≤ 65 岁者 ( 特 殊 情 况 年 龄 可 以 适 当 放 宽 ) ，建 议 行 经 导 管 PFO 封堵术(Ⅱa 类，C 级)。  

3、年 轻 、单 一 深 部 小 梗 死 ( <1.5cm ) ，PFO 伴 ASA 或中~大量 RLS 或直径 ≥ 2 mm，无小血管疾 病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等，建议 行 经 导 管 PFO 封 堵 术 ，且 年 龄 可 以 适 当 放 宽 (Ⅱ a 类，C 级)。 

4、PFO 相关卒中，合并有明确的 DVT 或 PE 患 者 ，不 具 备 长 期 抗 凝 条 件 ，建 议 行 经 导 管 封 堵 PFO 术(Ⅱa 类，B 级)。

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七  经导管封堵 PFO 术

1    术前准备  完善各项术前检查，如心电图及监 测、X 线胸片、超声心动图、声学造影检查及相关实 验室检查。详细的临床检查及评估后，签署知情同 意书。  

2    心导管检查术  成人一般采用局麻，穿刺股静 脉。静脉推注肝素 80 ~ 100 u/kg，经股静脉行右心导 管检查。

3    封堵器的选择及植入操作  PFO 封堵过程与 ASD 封堵过程基本相似，但有其特殊性。  PFO 封堵 难点之一就是导管如何通过 PFO 通道。使用的封 堵器为：PFO 专用封堵器或 ASD 封堵器。我国主要应 用 Amplatzer  PFO 封 堵 器 或 国 产 Cardi-O-Fix PFO 专用封堵器，其型号主要有 18/18 mm、18/25 mm、25/25 mm、30/30 mm 和 25/35 mm 等。临床 上多用 PFO 专用封堵器，ASD 封堵器对于 PFO 合 并 ASA 及巨大 PFO 者有优势。大多数 PFO，可先 常规尝试选择 18/25 mm 中等大小封堵器。对于 PFO 合并 ASA、长管形 PFO、继发隔特别厚或粗大 的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝，担心封堵器的盘 片对主动脉造成磨蚀，则可直接选择 25/35 mm 或 30/30 mm 的 PFO 封堵器或 ASD 封堵器。目前不主 张 房 间 隔 穿 刺 通 过 卵 圆 孔 。  另 有 国 产 可 降 解 PFO 封堵器，已完成全部人体植入的临床实验，尚在 随访中。

4 术后用药与随访  术后局部压迫 4 ~ 6 h。常规肝素抗凝 48h，口服阿司匹林 100 mg/d 加氯吡格雷 50 ~ 75 mg/d，6 个月。  6 个月内，若有侵入性操作或 手术，则预防感染性心内膜炎治疗。  6 个月后，继续 口服阿司匹林 100 mg/d，至术后 1 年。若合并有高 凝状态等其它需要口服抗凝药的情况，则长期抗凝 治疗。术后常规行 TTE 和心电图检查。除了解封堵 器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，术后 6 个月 应作 cTTE 或 cTCD 检查，判断有无 RLS。若发现 中 ~ 大 量 RLS，继 续 随 访 观 察，1 年 时 再 次 复 查cTTE 或 cTCD，若仍为中~大量 RLS，常规行 TEE 检查。当有临床症状时，行心电图或动态心电图检查。

5    并发症  封堵 PFO 安全性高，并发症少见。 58 项观察性研究的 meta 分析发现，心包积液或心脏 压塞的发生率为 0.3%，封堵器栓塞或移位 0.4%。Amplatzer 封堵器术后新发房颤为 3.1%，封堵器触 发房颤约 1%，主动脉磨蚀很罕见，有封堵器过敏的 报道。此外，虽经导管封堵 PFO 术后感染性心内膜 炎发生率极低，但已有 2 例报道，均行外科手术治 疗 。为了避免这种并发症，建议封堵器植入后 6 个月内不进行牙科或其它侵入性手术。

推荐建议：

经导管封堵 PFO 并发症(心脏压塞、房颤、肺栓 塞) 等很少见，不影响对封堵器植入的建议水平 (Ⅰ类，A 级)。

八  预防 PFO 相关卒中事件复发的诊疗流程

对于临床上怀疑 ESUS 患者，需进行 PFO 和卒 中的可能性评估和卒中复发风险的评估，同时需结合患者的年龄、出血风险、PFO 的解剖特点、卒中的危险因素、影像学特点、临床线索等进行综合评估，并由心内科、神经内科、影像科等进行多学科诊疗(MDT)后，按下图1流程选择治疗方案。

（见下评估流程图）

（参考资料略）