综述｜手术室合理绩效指标、效率原则及如何实现

临床实践中有许多方面是很难定义和衡量。可以说，优秀与专业的临床实践更多地取决于团队和结构，而不是任何个人的技能和素质。同样，定义和衡量手术室以及医院或卫生系统的性能也受到许多因素的影响，对此，仅凭简单的粗略指标是无法说明其复杂性的。与一般工厂的标准化生产相比，手术室更需要根据患者的情况、需求量身定制。因此在医院现有的运营背景下，针对患者的需求，手术室需要更高的效率以及“生产率”。英国的医生们利用“英国国家卫生局”组织使用的几种绩效指标作为衡量标准，更好、更合理地利用了手术室资源。

作者认为首先需要制定「效率指标」。任何一种效率指标都必须在所有专业中都具有稳定性，因此简单的指标（例如手术次数）不能作为效率指标，否则白内障手术将永远比心脏手术更为“有效”。医院相较于其他企业可以按结果付费获得（每分钟）更多的收入。效率的概念应该与资源的最佳使用（分配给清单的时间）有关。因此，列表利用率是相关的；运转不足效率低下，而运转过度则存在问题。超支很昂贵（员工加班和未编入预算的消耗品），并且会扰乱服务的其他部分，尤其是紧急工作，这会增加计划外成本。持续超支会损害员工的士气，并可能导致招聘和保留问题。与此相关的，也许更重要的是，过多的工作时间是安全隐患。下表中列举了作者认为手术室中的绩效指标以及相关问题。

将一定数量的患者安排在手术列表上的使（由团队，外科医师或医院明确声明）他们都可以在分配的时间内完成，而不会超支。这些原则可以结合在一起得出这样的结论，即有效的运行清单将利用其分配的所有时间（没有超载或超载）并且没有取消。这个非常简单的想法可以用数学表达效率（ε）= [（使用预定时间的分数）–（超出预定时间的部分）]×（计划程序的一部分完成）。但是等式的第一项相互排斥。等式的真正优势在于可以图形化地绘制数据来查看列表或几个列表上团队的性能在哪里，这有助于理解效率。

三角形设置性能的边界。从概念上讲，列表开始时，效率随着工作的完成和时间的利用而提高。如果发生欠载，则列表的数据点位于三角形的上坡。如果在三角形的顶点使用所有分配的列表时间并完成所有过程，则效率为100％。如果此时仍保留程序并且存在超限运行，效率将从三角形下坡的顶点下降（如果列表持续时间是分配的时间的两倍，则效率达到理论上的零效率）。任何时候取消都会导致列表的数据点位于边界三角形之内，而不是位于其边缘。

第二点作者认为生产率不同于生产效率。作者认为上诉等式中并没有体现另一个问题，即生产力。作者列举了一个列子，在相同的单位时间中，两个手术团队（假设为A与B）的效率相同的情况下，如果团队A完成四个过程，而团队B仅完成三个过程，一个人要说团队A既有生产力，又有效率。从这个角度而言，制定相关生产效率的度量标准十分困难。因为任何度量标准都需要考虑团队将同时进行多种操作的现实情况以及需要对各个专业进行比较。为此开发了一个强大的生产率指标（ρ），其中结合了所进行的每个操作的相对速度（团队速度相对于已知平均速度）的概念。手术类型），间隔时间以及通过上诉等式计算效率。从数学上表示生产率的指标的这种方式可以明显看出，团队必须有效才能被认为具有生产力。

作者沿用同一个列子解释了关于生产力与生产效率之间的关系。假设A队确实完成了四次手术，但只是超载了。甲队是否仍被认为更具生产力？可能不是，因为所有团队A都要做的是延长其操作时间（效率低下）以完成第四步。如果超支是微不足道的，效率的牺牲可能很小，但生产率却大为提高。如果超限非常大，实际上什么也得不到。使用ρ对生产率进行数学分析时，考虑到了这些问题，并得出了一个度量，该度量可以量化因效率损失而导致的生产率提高。可以理解，这是一个比仅对效率进行分析更为复杂的领域。生产率度量标准尚未得到广泛应用，效率可以看作是生产力的必要条件。作者认为国家卫生局（NHS）医院的主要问题不是清单是否有效且没有生产力，首先是它们效率不高。

作者接下来便是想要制定概率列表以提高效率。如果要通过完成所有预定的程序来实现外科手术清单的效率，而又不会出现超额或超额运行，那么面临的挑战就是首先适当地安排清单，以实现所有这三个目标。作者认为在考虑手术清单是不仅要考虑每个手术的均值时间，也需要考虑方差的因素。每个过程将花费可变的时间量，并且此时间被封装在差异中。这种差异将导致列表可能的完成时间范围，可能性的扩展范围由合并的差异确定。因此，给定的过程列表是否将按时完成的问题是概率估计之一，概率基于每个过程的已知均值和标准差。作者在既往的文献中查到了相关的公式与算法。

该工具可以通过以下方式应用。对于任何给定的一系列程序，小组均同意必须使用的最短时间（例如7小时或者8小时清单）。调度工具可帮助调整案例组合，以便超过此时间的可能性很高（超过80％），从而避免了运行不足。然后，团队同意该列表不得超限的时间上限（例如8小时列表中的9小时），并且计划工具可以帮助调整案例组合，从而降低可能性（每列表低于20）分）。这样，根据已知的平均值和单个过程的标准差，在商定的最小和最大清单时间内完成的可能性很高（大约80％）。当将公式应用于实数列表时，它对于超限运行，超限运行和抵消具有很高的预测能力。

作者认为最后医院需要制作一个紧急列表。作者认为现在医院的重点大多在于管理已有的手术清单，而忽视了紧急情况下的效率。部分原因是因为有关评估紧急情况清单效率的文献稀少。即使很少使用，医院也总是需要为其配备急诊室，而利用急诊室并不是衡量其性能的有意义的指标。实际上，高水平的紧急情况清单使用率可能表明需要更多的紧急情况容量。急诊室越空，需要紧急治疗的患者就会得到更快的护理。作者为此阐述了仍未解决的急诊室内的难题，如下表

在文章的最后作者说目前已有比较可靠的的解决手术室效率的方法，但难以应用于临床之中，此篇文章为外科医生提供资源，以便他们可以学习使用列表，并证明其有效性，以在临床中得到更多的应用，提高手术室的效率。

转载来源：友谊麻醉

编/译 薛佳怡

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