重症病房的“发热”

在危重症患者中，发热是该病的常见症状，其病理生理机制见图 1。确定个案的病因可能很困难，确定最佳管理策略也很困难。许多患者控制发热的努力可能过度，导致副作用并可能恶化结果。对于具有特定条件的个体患者，可能存在最佳体温 或体温范围。在开始发烧控制试验之前，有必要更好地了解危重疾病期间的体温 调节。文献相当有限，但我们在此提供 10 条关于发烧的提示，仅限于成年非中性粒细胞减少患者。  

1.一定要准确测量温度  

体温 (BT) 具有核心到皮肤的梯度。Core体温最准确地反映五脏六腑温度。在危重病人中，有创监测提供了核心体温 的最佳估计。在一项以肺动脉导管测量作为参考的比较研究中，发现食道、直肠、腋窝、腹股沟区和膀胱的读数与肺动脉温度的差异最小。鉴于肺动脉导管的不实用性，这些结果支持尽可能常规使用膀胱测量。  

2.请记住：发烧的定义各不相同  

正常核心体温 设置为37℃，生理变化在 0.5℃ 和 1℃ 之间。指南建议体温 ≥ 38.3℃ 为发烧，但免疫功能低下的患者可能会使用较低的阈值。在诊断发烧时，应排除环境原因，并考虑肾脏替代疗法或氯胺酮等可能干扰体温 的药物等干预措施。总体而言，建立定义背后的基本原理是引起对有感染风险的患者的关注。  

3.对一些但不是所有发热患者进行广泛的诊断检查  

发烧通常会导致诊断检查，包括收集样本和成像以确定疑似感染源。对于开始经验性抗生素治疗被认为合适的患者，推荐这些步骤。然而，广泛的检查并非对所有发热患者都有用，例如：那些术后立即发热的患者对应于峰值炎症反应，同时增加了成本和不适当的治疗。在一项包含 100 名术后早期发热患者的队列研究中，检查仅对 9% 的病例有用。发热评估应进行规程化，以减少低产率检查。  

4.考虑发高烧的非传染性原因  

大多数传染性疾病通常不会导致核心体温>38.9℃。然而，极少数情况下，核心体温 在感染期间会超过41.1℃（“高热”）并且可能是有害的，尽管在这些情况下的最佳管理仍不清楚。由于非传染性高热的许多原因需要特定的评估和治疗，如果处理不当可能会产生致命的后果，因此必须考虑这种严重程度的体温升高的非传染性病因。5-羟色胺综合征、恶性高热、抗精神病药物恶性综合征、甲状腺危象、中暑、急性溶血性输血反应和严重药物反应等实体都属于这一类。  

5.积极治疗恶性高热  

恶性高热，表现为高碳酸血症、肌肉强直、心律失常和高热，可能因暴露于麻醉触发剂而发展。该机制与镁对肌浆网钙释放和细胞外钙进入的抑制作用受损有关。广义上，管理包括氧气支持、体外降温、冷冻静脉输液、镇静和特殊药物，如丹曲林。  

6.脓毒症患者注意发热控制  

非常高的体温 与脓毒症的死亡率有关，这可能是由于代谢需求增加所致。动物研究表明降低体温 可改善脓毒症的结果。然而，一项人体脓毒症试验表明，治疗性低温 (32-34℃) 实际上会加重器官衰竭。发烧控制产生了相互矛盾的结果，一项试验改善了血液动力学，但其他两项研究产生不良影响。脓毒症亚群可能对7.发烧控制有不同的反应。  

对乙酰氨基酚和降温装置不能改善发热性脓毒症患者的预后  

对乙酰氨基酚常用于脓毒症患者。然而，证据并不支持这种做法，因为在一项试验中，700 名疑似或证实患有脓毒症的发热患者随机接受对乙酰氨基酚或安慰剂治疗，因此存活率相似。在另一项研究中，对乙酰氨基酚组患者的体温 略有下降，但平均动脉压和心率显著下降。尽管可能会改善患者的舒适度，但用对乙酰氨基酚治疗发热在改变死亡风险方面无效，并且会恶化脓毒症的血流动力学。此外，据报道还有其他有害影响，例如肝酶升高。相比之下，冷却装置可有效降低体温，即使对于重症脓毒症患者也是如此。不同方法的比较表明，血管内冷却和水凝胶冷却系统比表面冷却装置具有更高的功效。然而，在因脓毒症而发热的患者中，外部或内部降温对结果没有影响。  

8.脓毒症不发烧不是好兆头  

感染期间，发烧是由病原体相关分子模式引起的，与免疫细胞相互作用以增强先天性和适应性免疫反应。因此，脓毒症患者不发烧可能反映免疫反应缺陷，正如低温脓毒症患者的淋巴细胞减少和人类白细胞抗原 (HLA)-DR 单核细胞表达减少所表明的那样。然而，这种表示可能过于简单化，因为促炎细胞因子谱在发热性和非发热性脓毒症患者之间没有差异。相反，无发热性脓毒症患者可能存在心血管/血液动力学危险因素。无论原因如何，低温脓毒症患者的死亡率是发烧患者的两倍。然而，这些患者是否应该复温尚不清楚。  

9.控制脑损伤患者的发热？  

即使没有感染，脑损伤患者也会出现体温过高，通常是由于神经源性原因。诱导性低温是一种没有证据支持的做法。虽然发烧与脑损伤后的不良后果有关，但只有三分之一的创伤性脑损伤指南建议控制发烧，而在另外两个指南中没有提及，因为缺乏关于脑部发烧控制功效的数据受伤。在常规医疗中，避免极端体温是管理这些患者的谨慎因素。  

10.控制心脏骤停后的发烧！  

心脏骤停后的患者中，预防发烧是一项得到实验和临床研究支持的治疗措施。然而，迄今为止，尚不清楚体温过低是否比主动预防发烧更有效。根据指南，对于心脏骤停后昏迷的患者，在首次损伤后的最初 72 小时内应维持发热控制。  

Intensive Care Med  https://doi.org/10.1007/s00134-023-07049-0