二尖瓣反流的当代治疗，这篇文章说的很全

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专病科普

二尖瓣反流的当代治疗

Treatment for mitral regurgitation

作者：龙愉良 潘文志 周达新

01、发病原因

二尖瓣位于左心房和左心室之间，共有前瓣和后瓣两个瓣叶，故称之为二尖瓣。二尖瓣是个单向开放的阀门，其主要功能是防止血液从左心室倒流至左心房，使得血液只能从左心房流向左心室。如果二尖瓣发生了病变，二尖瓣在关闭时后仍然存在缝隙，血液就会从心室倒流回心房，这种情况就被称之为二尖瓣关闭不全或者二尖瓣反流。按照病变的原因，可以分为原发性二尖瓣反流和继发性二尖瓣反流。前者是二尖瓣结构发生病变导致的，具体病因可能为风湿性、感染性（感染性心内膜炎）、退行性（结构老化，包括腱索断裂）；继发性是瓣叶结构没有病变，而支撑瓣叶结构发生改变，如左心扩大导致瓣环扩大、腱索牵拉。    

图1. 二尖瓣关闭不全时血液经二尖瓣回流至左心房示意图     

02、流行病学

二尖瓣反流是很常见心脏疾病，在人群中的总体患病率位1.7%，其患病率随着年龄的增长而进一步增加。65~74 岁人群二尖瓣反流患病率达6.4%，75岁以上达9.3%。中国需要干预治疗二尖瓣反流患者约为750万, 重度二尖瓣反流患者约为550万。    

图2 二尖瓣反流的患病率在人群中随年龄的增长而显著上升    

03、临床表现

轻微或者轻度二尖瓣反流患者无症状，没有不良后果，也无需治疗。中度二尖瓣反流患者通常也无症状，但需要随访。二尖瓣反流，由于血液在心脏里来回移动而不泵向身体，导致心脏负担明显增加，会导致左心扩大、左心衰，血液倒流到左心房进而回到肺部，会导致呼吸困难和肺动脉高压。二尖瓣反流典型的症状是活动后胸闷气促，有些患者还会有心悸（心慌）症状，少部分患者还有胸痛症状。随着疾病进展，会导致明显心衰症状，包括静息下呼吸困难、下肢浮肿，低血压相关症状（发力、头晕、四肢发冷）。 查体心前区听到明显收缩期杂音。中重度或重度的二尖瓣反流明显影响患者的生存期（图3）。伴有严重心力衰竭的二尖瓣反流患者若不手术干预预期生存期只有2-3年。    

图3.  严重二尖瓣反流患者生存期明显下降    FMR-a：房性功能性二尖瓣反流；FMR-v：室性功能性二尖瓣反流；OMR：原发性二尖瓣反流

04、诊断方法

超声心动图（心超）是诊断二尖瓣反流的最重要的影像学检查，怀疑二尖瓣反流的患者通过心超即可确诊。超声心动图还可以对反流的严重程度进行分级，对二尖瓣反流的发病机制进行分析和分型，协助医生制定患者个体化的治疗方案，在介入手术治疗过程中充当手术医生的眼睛引导手术进行，并可评估手术效果，是二尖瓣反流从诊断到治疗再到术后随访全过程都不可替代的角色。  

图4 左图：一例二尖瓣脱垂导致极重度二尖瓣反流患者的术中超声心动图；右图：经心尖TEER（使用ValveClamp装置）后患者的二尖瓣反流完全消失

05、当代治疗

药物治疗    

对于原发性二尖瓣反流，药物治疗只能改善患者的症状，不能纠正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延缓需要手术治疗的时机。一般使用利尿剂、扩血管药等。对于合并有高血压、心脏扩大者应使用ACEI/ARB/ARNI类药物。对于继发性二尖瓣反流，可以先进行抗心衰治疗（药物治疗，心脏再同步化治疗纠正传导阻滞，或者冠脉手术纠正心肌缺血），部分患者在经过上述治疗后二尖瓣反流会减少而不需要手术治疗。过量使用药物需警惕药物导致低血压的风险。

外科手术治疗  

对于原发性的二尖瓣反流，外科手术修复或置换是二尖瓣反流的标准也是目前主流的治疗方法。一般来说，如果患者病变适合于修复，则首选修复，其对心功能保护较好，术后又可免于抗凝治疗，但有一定复发的风险；对于病变不适合于修复、预期远期复发率高的患者，可选择外科人工瓣膜置换术，以保证手术长期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。

介入治疗 

外科手术虽然疗效确切，但是具有创伤大、风险高、恢复慢、患者痛苦程度高等缺点。因此，有很多二尖瓣反流患者因为高龄、合并多种疾病、体质虚弱的患者无法耐受外科手术而得不到有效治疗。经导管微创介入治疗采用微创方式，在心脏不停跳情况下，对二尖瓣进行修复或置换，达到治疗二尖瓣反流的目的。和外科手术一样，二尖瓣介入治疗也包括介入修复和置换。目前全世界有数十种二尖瓣介入治疗的技术在研发中，其中最成熟的是经导管缘对缘修复（TEER）治疗。在全世界已经使用了20万例，并受到了国内外指南的积极推荐。TEER借鉴外科缘对缘修复手术的原理（见下图4-5）。    

图5. 缘对缘修复的技术原理图 

通过股静脉外周血管入路或者经心前区小切口（心尖）插入一根细小管子到心脏，沿着管子送入一个瓣膜夹合装置（夹子）到二尖瓣处，将患者二尖瓣前后瓣叶夹持并聚拢，消除两个瓣叶在左心室收缩期时的缝隙，从而达到减少二尖瓣反流的目的；同时，在左心室舒张期，未被夹子夹住的瓣叶仍然能打开，不影响二尖瓣的开放。TEER整个手术在心超及X线指引下进行，患者无需开胸、心脏停跳、体外循环等，具有手术创伤小、术后恢复快、安全性更高等优点。然而，TEER手术并不适合所有患者，要进行术前的超声评估，解剖合适的患者才能接受该手术。对于二尖瓣瓣口面积较小合并尖瓣狭窄、瓣叶病变范围特别广或者复杂的患者不适合TEER。

图6. 经导管缘对缘修复（TEER）实施示意图       

06、日常管理

1. 二尖瓣机械瓣的使用寿命较长，可达30-40年。但术后需要终身口服华法林抗凝，口服华法林需要定期化验血监测INR，适合于年轻患者。

2. 二尖瓣生物瓣使用寿命一般为10-15年，适合于年老患者，其优点是术后无需抗凝。延长生物瓣膜使用寿命的方法主要包括：（1）定期随访，完善超声心动图等相关检查，评估瓣膜功能；（2）控制血压、心率在较低范围；（3）在拔牙等一些口腔治疗前提前口服抗生素预防感染，或皮肤感染时及时治疗感染，以及（4）规范地进行抗栓治疗等。

3. TEER术后的患者，仅需进行抗血小板药物治疗。TEER植入的夹子在术后半年内可内皮化，即人体组织完全覆盖夹子表面，此时可停用抗血小板药物。如果合并心房颤动等需要抗凝治疗的疾病，则需要进行抗凝治疗。

4. 接受经股静脉TEER治疗的患者如无特殊情况，术后仅需手术穿刺伤口所在下肢制动24小时即可下床活动，穿刺处伤口一般5天内可基本愈合，1周内避免浸水。经心尖TEER伤口愈合时间略长，通常术后2-3天之后也可以下床。患者伤口愈合后可以恢复正常体力活动及运动，活动强度以不出现明显胸闷气促为上限。

5. 瓣膜夹子的主要材料是镍钛合金，不具有磁性，患者可在术后进行核磁共振（强度3.0T及以下）等检查，乘坐飞机等交通工具也没有影响。外科生物瓣及机械瓣术后也可以进行磁共振检查。

6. 患者饮食情况与手术效果及心功能情况有关。对于心功能仍较差，手术效果不够理想的患者，需要限盐限水（每天小于4g盐、1000ml水）；对于心功能仍较好、手术效果理想者，饮食无特殊禁忌。

7. 有些患者术后仍合并心衰，需要继续抗心衰药物治疗。有其他合并症如高血压如糖尿病者，应该进行相应药物治疗，控制合并症。

8. 二尖瓣反流的患者需要在术后24小时，出院前，术后1月，术后3月，术后6月，术后1年，以及以后每半年至1年复查超声心动图，观察瓣膜反流变化情况及人工瓣膜的功能。

9. 对于未达到手术干预指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建议每6-12个月行心超检查，监测瓣膜反流变化情况。未行手术干预的重度二尖瓣反流患者，应避免激烈运动。

10. 重度二尖瓣反流患者若延误治疗时机，出现严重心功能不全或者重度肺动脉高压等，可能丧失手术治疗机会，甚至引起猝死，故建议一旦发现重度二尖瓣反流，应尽早就医。

END