顶层政策支持，促进医保数据开放共享

新中国成立后，我国建立了公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。改革开放后，我国计划经济向市场经济转型，相应的医疗保障体系进行改革和完善。1998年至2008年，为解决日益严重的医疗费用增长和医疗卫生浪费，建立医疗保障约束机制。2009年，中共中央国务院提出了建立多层次医疗保障体系。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。多层次医疗保障已经突破传统基于医疗费用补充型，向服务补充型和互补型发展。

机构建立：国家医保局挂牌，资源整合联动顺畅

医保局的成立将消除资源分割格局，使医疗保险基金使用效率得到提升，统一的信息系统将大幅度降低制度运行成本。2018年5月31日，国家医保局正式挂牌，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。这将有利于促进公平，让每个人都在同一制度下享受保障，统一管理医保制度，有利于发挥医保对医疗行为的监管作用，减少医保资金的花费，控制医疗费用不合理增长。此外，医保局的设立有利于“三医”联动，推动公立医院转变运行机制，从而更有效实现医改目标，让老百姓从中受益。对老百姓来说，虽然目前城镇职工医保的保障水平较高，居民医保、新农合仍难与其整合，但是归属同一个部门管理，为制度整合打下基础。

系统完善：新医保系统快速推进，全国统一平台建设完成

新医保平台及后续信息化建设快速推进。二十大报告提出“健全社会保障体系”，把保障人民群众病有所医作为国家医疗保障体系的核心目标。国家陆续发布《“十四五”全民医疗保障规划》、《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》、《国家医保监管条例》、《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》、《关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》、《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》及深化医保异地就医改革等相关政策，深入推进“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设，全面提高医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化水平，充分表明数智化、标准化、网络化在建设现代化医疗保障体系中的重要地位。

未来一段时间国家将持续加强优化医保领域便民服务。

医保支付改革（DRG/DIP）、门诊费用跨省直接结算、基金使用监督和定点管理等方面要求，具体体现包括优化三重保障制度，加大医疗救助托底功能；着力推进DRG/DIP支付方式改革，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同，逐步推进统筹地区、医疗机构、病种、医保基金的全面覆盖；深化长护保险试点，减轻失能照护费用负担；支持医养结合发展，建立医防融合长效机制；建立应急救助机制，应对重大疾病救治风险。鼓励引导商保发展，发挥医商多元保障合力；健全网络安全和数据安全保护制度体系；加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理，实施智能监管，强化监管覆盖，完善举报奖励，促进全民监督，强化现场检查、飞行检查，以提升监管效能，促进基金有效使用；实行信用管理，引导诚实守信；加强经办能力建设，大力推进服务下沉；适应新业态的服务，巩固提升参保质量；持续系统行风建设；不断延伸医保信息平台服务的深度和广度，持续提升智能化服务水平，推进公共服务标准化，医保电子凭证和移动支付广泛应用，就医结算更加便捷，实现一站服务、一窗办理、一单结算。全面提升医保数据治理水平，加快推进医保大数据应用，充分发挥医保大数据为民服务作用，坚持传统与创新并行，加快推动智能化同时提高适老化水平；全面建立医保信息化运维管理体系。

2022年，全国统一的医保信息平台建成投用。

医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，目前已陆续落地应用，可满足几百个统筹区多样化的业务需求。新平台已经在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。新平台功能完备、响应高效、运行稳定，住院结算平均响应时间约0.8秒，比旧系统性能平均提升3至5倍。医保信息平台形成了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目建设规范、安全保障有力的平台格局，支撑医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通，实现医保业务“一网通办”“一窗办结”。医疗保障行业进入依托全国统一大平台，挖掘全国医保大数据新动能、打造全国医保大服务新格局的新阶段。平台建设的投入将继续保持增长，数据要素的价值将得以充分释放。国家将持续推进医保管理全领域、医保服务全流程、医保数据全周期应用，医保行业信息化投入将继续保持增长。

政策支持：顶层与行业政策促进医保数据开放共享

政策不断落地支持医保改革，促进医保数据开放共享，鼓励商业保险有效补充医疗保险。中国已基本建立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为底线，补充医疗保险为共同发展的多层次医疗保障体系。2019年实施的新版《健康保险管理办法》进一步肯定了健康险在我国多层次医疗保障体系的重要地位，鼓励保险公司开发多样的健康保险产品，支持保险公司开展健康管理服务。2020年2月颁布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了促进多层次医疗保障体系发展，促进各类医疗保障互补衔接。国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》指出，2022年，中国将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好地覆盖基本医疗保险不支付的费用。全民医疗保障的“十四五”规划也鼓励商业健康保险的发展。它鼓励产品创新，支持商业保险机构在医疗、疾病、康复、护理和生育等多个领域提供综合性健康保险产品和服务。逐步将新医疗技术、新药物和新设备应用纳入商业健康保险保障范围。

《“十四五”全民医疗保障规划》

2021年9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》。规划特别提出了“建设智慧医保”的发展目标，并从管理、服务、基础设施等方面，提出了医保信息化建设的重点任务，包括加强信息基础设施建设、运用智慧医保加强管理、提升服务水平、推进数据共享等。从“蓝图”中不难看出，随着数字技术与医疗领域的深入融合，医保的数字化、智慧化发展亦成为重要趋势，其对于提升医疗保障的可及性、公平性具有重要价值。规划在“总体要求”中强调：“建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，‘互联网+医疗健康’医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。”

在具体措施上，第一，是加强信息基础设施建设；第二，要运用智慧医保加强管理；第三，要提升医保便民服务水平；第四，也是与医保数据要素最为相关的一点，即推进数据共享。通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医保数据分级分类管理，探索建立与卫生健康、药监等部门信息共享机制。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。如此，商业保险便能利用医保数据进行客户画像分析从而扩大商业保险服务渗透的程度，使得商业保险成为基本医疗保险的有力补充，也真正成为构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。

（节选自《数据要素行业专题：医保数据要素突破临界点，医保IT成摆渡人》）

来源 | 未来智库

编辑 | 张宸轩 刘新雨