单孔腹腔镜根治性肾切除术

腹腔镜单孔手术（LESS）现已被接受为所有新的外科手术的总称，使用一个皮肤切口为相机和器械提供通道，无论是否带有最大5mm的附加端口。自从腹腔镜技术在泌尿外科引入以来，腹腔镜根治性肾切除术（LRN）已被完善并采用为适当肾脏肿块的护理标准，其优点包括减少失血、降低麻醉需求、缩短住院时间，以及与开放性根治性肾切除术相比，肿瘤学疗效更迅速地恢复正常活动[2， 3]. 随着腹腔镜手术器械和技术的改进，腹腔镜肾部分切除术（LPN）成为开放性肾部分切除术的替代方案，对特定患者的肿瘤学结果相当。将工作穿刺部位和拔出部位合并到一个位置，LESS限制了腹腔镜手术的侵入性，并可能增强与传统腹腔镜检查相关的优势。由于对降低切口发病率和改善美容的兴趣，人们对应用该技术治疗肾肿瘤的兴趣日益浓厚。自2007年Raman等人首次描述以来，泌尿科的许多标准腹腔镜手术已经使用LESS成功进行。此外，使用LESS平台已成功执行越来越复杂的手术，包括肾部分切除术、减瘤性肾切除术、大肾脏肿块和肾静脉血栓切除术。

最近一项针对 LESS 肾切除术病例的荟萃分析显示，与传统腹腔镜肾切除术相比，手术时间更长，转化率更高。然而，较少根治性肾切除术与更少的术后疼痛、较低的镇痛需求、较短的住院时间、较短的恢复时间和更好的美容效果有关。此外，在围手术期并发症或估计的失血量方面未发现显著差异[6]。与其他方法（即迷你腹腔镜）相比，LESS根治性肾切除术存在内在挑战[9]。

LESS 技术适用于需要根治性肾切除术治疗肾肿瘤的患者。根据外科医生的经验，可以安全地进行更具挑战性的病例，但必须将大肾脏肿块和肾静脉血栓进入腔静脉视为相对禁忌证。一般规则是，对于任何适合腹腔镜桡骨肾切除术以优化美容的患者，必须考虑较少根治性肾切除术，因为社会康复的益处尚未得到充分证实，只有经验丰富的腹腔镜外科医生才应考虑应用该技术。

手术技术

术前护理

一般来说，唯一的推荐是针对可能累及结肠或胃肠道的大肾脏肿块。肠道准备可以通过在手术前 1 天食用一瓶柠檬酸镁来完成，添加或不添加红霉素和新霉素碱抗生素。必须讨论手术的期望以及可能转换为具有更多端口部位的腹腔镜，甚至与患者一起转换为开放手术。

单站点设备

LESS 接入设备在端口数量、端口尺寸和对腹壁的适应方面具有不同的配置（表 7.1）。开发了不同类型的铰接器械（表7.2）和具有不同直径，角度和视野的相机，并已用于促进手术的三角测量和人体工程学位置（表7.3）。可以使用传统的腹腔镜器械和相机，但人体工程学和手术视野可能有限。

材料

维雷斯针

少访问设备

腹腔镜吸引冲洗器

灵活的数字腹腔镜（内眼™）

腹腔镜双极仪器或其他基于能量的腹腔镜仪器（超声波、等离子体动力学）

腹腔镜脱巴基和其他抓手

腹腔镜血管夹（钛或韦克夹）

腹腔镜血管吻合器

腹腔镜器官取出袋

相机支架（可选）

麻醉与患者和外科医生的位置

患者应接受全身麻醉，在病例开始时放置口胃管以减压胃和胃肠道内容物，以尽量减少在Veress针和端口放置期间可能的肠穿孔。

患者将处于仰卧改良侧卧位，在患者同侧侧下方放置“胸部滚动”。使用标准无菌技术放置Foley导管，然后将患者填充在所有压力点，并使用肩部，臀部和大腿水平粘在手术台上，以防止患者在70°旋转时滑出手术台（图）。7.1）。

图7.1  

患者仰卧位，在所有压力点下都带有垫子，并在肩膀、臀部和大腿上贴上胶带，以防止患者在手术过程中滑动

下肢应略微弯曲并填充良好。必须特别注意防止臂丛神经损伤和会阴丛神经损伤。必须保护患者，最好是 3 英寸。布胶带。

相机支架位于患者肩膀的水平，辅助外科医生可以坐下，允许外科医生自由操作（图）。7.2）。

图7.2  

相机支架位于患者肩膀的水平，允许辅助外科医生就座，允许外科医生自由操作

气腹和穿刺器放置

如果既往进行过腹部手术，则将Veress针放在脐部区域或肋下上腹区域，即可完成气腹。最佳 CO2 吹气压力范围为 15 至 20 mmHg（图7.3）。

图7.3  

肋下上腹的Veress针放置和CO2吹气

必须精心规划皮肤切口部位，以获得最佳的最终美容效果以及相机的操作。通常选择脐周部位进行LESS端口放置和标本移除，并且切口的长度必须至少为2.5厘米，具体取决于所选的LESS端口（图）。7.4）。

图7.4  

在周边站点进行单端口放置

左侧少根治性肾切除术

内眼™腹腔镜通过LESS端口插入腹部。切开 Toldt 的缺血线以内侧活动结肠并允许进入腹膜后。腹膜的切口必须向下取至髂血管水平，直至脾交界处，以暴露肾脏和输尿管（图）。7.5）. 双极腹腔镜装置可用于解剖和与腹腔镜血管夹一起进行止血。

图77.5  

托尔特切口的缺血线和结肠内侧动员，以允许进入腹膜后

必须识别腰大肌、左输尿管和肺门。在解剖过程中，远端胰腺可能会受伤，患者必须旋转至70°，手术台完全旋转，以实现最佳可视化。

为了便于进入肾门，输尿管和性腺静脉必须向上回缩，将它们与腰肌分开，保留肌肉的浅筋膜层，并在夹层继续向肾门移动时结扎可能的淋巴通道。必须识别肾静脉和动脉并仔细解剖肾上腺静脉，并个体化肾上腺静脉（图）。7.6）。

图7.6  

左侧肾门夹层。（A）肾静脉，（B）肾上腺静脉，（C）性腺静脉

必须仔细解剖肾静脉和动脉，以便与吻合器或血管夹进行适当的结扎（图。7.6、7.7 和 7.8）。

图7.7  

具有个体化结构的左肾门。（A）肾静脉，（B）肾动脉，（C）性腺静脉

图7.8  

血管吻合器放置在左肾动脉

远端输尿管用血管夹夹并分开（图。7.9）. 最后，肾脏从其后侧附着物中释放出来，并使用腹腔镜器官切除袋提取标本。

图7.9  

放置在远端输尿管中的血管夹

必须仔细检查低吹气压力（<8mmHg）的止血情况。

使用筋膜闭合装置在直视下用可吸收缝合线闭合端口。通过皮肤和筋膜切口的延伸取出标本，筋膜闭合线用可吸收的缝合线制成。或者，皮肤切口和标本提取可以通过比基尼线处的Pfannenstiel技术进行。用可吸收的缝合线闭合皮肤并敷料。

右侧LESS根治性肾切除术

右侧可以遵循在左侧执行的相同步骤。几乎没有注意到差异。腹膜可以切开靠近右肾内侧，以识别输尿管和性腺静脉，并通过内侧动员结肠进入腹膜后（图）。7.10）. 在解剖肾门时，必须特别注意避免十二指肠损伤，特别是在使用腹腔镜能量装置时，因为侧向能量扩散可能会发生热损伤。

图7.10  

右肾门。（A）肾静脉，（B）肾动脉

对于右侧 LESS 根治性肾切除术，可能需要额外的 5 mm 端口来回缩肝脏，但当肿瘤较大时，它会向前推动肝脏的右叶，允许进入肾脏和血管的内侧。

通常，冠状动脉韧带用双极装置分开，以更好地暴露肾上腺和下腔静脉的上缘。下膈血管可以用双极装置识别和分割，肾上腺静脉用血管夹夹并分开。

使用腹腔镜吸引冲洗器和钝性夹层可以有效地对肾门进行仔细解剖。右肾动脉和静脉可以用血管吻合器分开。最后，性腺静脉可以保留或结扎，具体取决于肾静脉的长度及其与肾上腺静脉的关系。输尿管可以用血管夹夹住并分开。

最后，将肾脏从后侧附着物中释放出来，如果要进行肾上腺保留，则用双极装置将其与肾脏的上极轻轻分离;否则，当有指征时，肾上腺被整体切除。标本袋用于收集标本。

对止血进行仔细检查。标本通过筋膜切口取出，筋膜闭合线用可吸收的缝合线制成。在直视下用可吸收的缝线关闭端口并应用敷料。

并发症

术中并发症

在LESS根治性肾切除术中，最具挑战性的并发症与出血（血管损伤）有关。必须有外科医生的经验和准确的手术技术来预防这种并发症[12]。根据Irwin等人的说法，大多数从LESS到常规腹腔镜的转换是为了促进解剖和/或出血控制，需要额外的端口[12]。患者选择在预防LESS根治性肾切除术期间的并发症方面可以发挥重要作用[12，13]。

术后并发症

LESS上尿路手术后，患者可能会出现术后并发症，但大多数是轻微并发症。轻微并发症（Clavien1级和2级）估计约为7%，严重并发症（Clavien3级和4级）约2%的手术发生]。LESS根治性肾切除术的并发症发生率低，并发症发生率低，美容效果好[6]。

术后护理

联合使用镇痛药和低剂量阿片类药物可以更好地控制疼痛。应鼓励患者尽早开始行走，以预防肺部并发症和静脉血栓形成。如有指征，应评估血清肌酐和血细胞计数。术后随访可安排在2周内进行。

结论

总之，当患者被很好地选择进行并且由经验丰富的腹腔镜外科医生进行时，必须安全地进行LESS根治性肾切除术，并具有良好的临床结果。LESS 桡骨肾切除术最常见的并发症是血管，可通过转为腹腔镜手术并额外放置端口来管理。最后，必须有仪器才能执行成功的程序，因为在LESS期间，仪器的三角测量具有挑战性。

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