指南丨左心室辅助装置（LVAD）的患者选择及植入前的评估

在心衰患者中，每年有大约5%会进展为晚期或D期心衰，死亡率较高。晚期（或D期）心衰的早期识别对于优化治疗很重要。对于晚期心衰患者，可能需要考虑左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植等晚期治疗方法。

哪些患者需要考虑LVAD？LVAD植入前需要进行哪些评估？看看国内外指南是如何推荐的吧~

哪些患者需要考虑LVAD？

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对于难治性终末期心衰患者心脏机械辅助治疗的推荐给出了具体建议。指南指出，LVAD主要用于心脏移植前的过渡治疗和部分严重心衰患者的替代治疗（Ⅱa，B）。

具体适应证如下：

优化内科治疗后仍有严重症状>2个月，且至少包括以下1项者：①LVEF<25%且峰值摄氧量<12 ml•kg-1•min-1；②近12个月内无明显诱因,因心衰住院≥3次；③依赖静脉正性肌力药物治疗；④因灌注下降而非左心室充盈压不足（肺毛细血管楔压≥20 mmHg，且收缩压≤80~90 mmHg或心脏指数≤2L•min-1•m-2）导致的进行性肾功能和/或肝功能恶化；⑤无严重的右心衰竭和重度三尖瓣反流。

对合并右心室衰竭的患者，应考虑双心室辅助装置，此类患者预后较差，不如仅需植入LVAD的患者。

《JCS/JSCVS/JATS/JSVS 2021晚期心力衰竭患者植入式左心室辅助装置指南》 对于植入LVAD作为心脏移植过渡治疗的适应证建议如下：

临床情况：符合心脏移植标准的终末期严重心衰、NYHA心功能Ⅳ级、即使进行了指南指导的标准治疗仍有进行性症状的D期心衰；

年龄：<65岁；

严重程度：依赖于多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素等正性肌力药物和PDE III抑制剂；依赖于IABP、循环支持泵导管和体外LVAD；

社会条件：患者和护理人员了解长期家庭护理的情况，患者有望重返社会；

药物治疗：接受了最大剂量药物治疗，包括ACEI、ARBs、β受体阻滞剂、MRAs、SGLT-2抑制剂、ARNI、伊伐布雷定和利尿剂；

非药物治疗：已经考虑过CRT、二尖瓣反流和缺血性心肌病的血运重建等干预措施

LVAD植入前的患者评估

对于D期心衰的器械管理，《2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》进行了相应的推荐。

对于NHYA IV级症状且被认为依赖于正性肌力药物或临时机械循环辅助装置的患者，应考虑使用持久LVADs。在NYHA IV级的晚期心衰患者中，持久LVAD支持的生存受益程度已逐步提高，在最近的新一代LVAD试验中，2年生存率>80%，接近心脏移植后的早期生存率。2020年INTERMACS研究显示，87.6%的持久LVAD植入者在其植入手术前被归类为INTERMACS分级标准 1~3级。在多项试验中，持久LVAD明显改善患者功能和生活质量。大多数患者在植入后的第一年内需要再次住院。这些因素强调了在决定进行治疗前进行彻底评估和患者教育的必要性。适当的患者选择受益于多学科团队的审查，该团队通常包括心力衰竭心脏病专家、外科医生、社会工作者、护士、药剂师、营养师和姑息治疗医学专家。

《晚期心力衰竭患者及时适当转诊指南：AHA科学声明》 指出， 虽然心脏移植仍然是晚期心衰患者的金标准疗法，但受到供体器官可用性的限制。机械循环支持的出现，包括短期和长期设备，作为心脏移植的过渡治疗，为患者争取了时间，直至合适的供体出现；不适合心脏移植的患者，可以选择长期的LVAD设备。目前，LVAD植入后的1年生存率为82%，最新一代设备可能高达91.5%。总之，无论是心脏移植还是长期LVAD，均可改善晚期心衰患者生活质量和生存率，尤其是正性肌力药物依赖型患者。

对于将要考虑进行晚期心衰治疗的患者，可通过两步法进行评估。第1步，评估患者是否患有或者正在发展为晚期心衰？第2步，如果患者患有或正在进展为晚期心衰，他们是否可以从晚期心衰治疗中获益？

考虑转诊晚期心衰患者进行晚期治疗时，可以使用两步评估流程

对于尝试各种治疗后仍有顽固性心衰症状的患者，以及出现急性心衰或心源性休克的患者，通常会进行心脏移植或LVAD植入评估。评估内容包括心衰病情的严重程度和LVAD植入后可能影响存活率或恢复正常功能性生活方式的共病情况，患者将进行广泛的实验室检查和成像检查，并由多学科团队进行评估。此外，患者的心理社会因素也是评估的重要内容，以确定患者是否会坚持LVAD植入或心脏移植后的复杂生活方式，通常由受过专门训练的心理健康专家进行评估。

参考资料

1. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018;2(4):196-219.

2. Morris Alanna A, Khazanie Prateeti, Drazner Mark H, et al. Guidance for Timely and Appropriate Referral of Patients With Advanced Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Circulation, 2021, 144:e238-e250.

3. Ono Minoru, Yamaguchi Osamu, Ohtani Tomohito, et al. JCS/JSCVS/JATS/JSVS 2021 Guideline on Implantable Left Ventricular Assist Device for Patients With Advanced Heart Failure[J]. Circ J, 2022, 86:1024-1058.

4. Heidenreich Paul A, Bozkurt Biykem, Aguilar David, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2022, 145:e895-e1032.

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排版/编辑：医心编辑部