【麻海新知】2022 年《The Lancet》发表麻醉学领域相关研究亮点精粹

麻醉学科始终不断地完善自身理论和实践体系，优化患者的围术期管理，并以改善患者远期预后为重要目标，以期为人类医学的发展添砖加瓦。自2018 年起，笔者对《The Lancet》发表的麻醉学相关研究进行盘点，以期对国内麻醉学界同道有所借鉴。

2022年《The Lancet》共发表8篇与麻醉学领域相关的临床研究或专题综述，探讨患者围术期管理、阿片类药物应用和疼痛诊疗等临床问题，为本学科的临床实践增添了新的临床研究证据和指导方案。本文对该刊 2022 年相关论文进行简要概述，相关文稿已发表于2023年1月《中华麻醉学杂志》。

1.非心脏手术期间术中积极升温与常规温度管理的比较‍‍‍‍‍‍  

术中低体温会增加患者围术期心肌损伤、手术部位感染和失血的发生率。然而，目前仍不清楚术中积极升温至约37 ℃能否改善患者结局。为明确术中积极升温是否可减少围术期主要并发症，美国克利夫兰医学中心DanielSessler 教授和北京协和医院黄宇光教授领衔开展了一项国际多中心随机对照试验。该研究在中国12家大型医疗机构和美国克利夫兰医学中心进行，筛选并纳入45岁以上、至少有1项心血管危险因素(高血压、吸烟等)且预计在全身麻醉下进行持续 2~6 h非心脏手术的住院患者，随机分为积极升温组和常规管理组。主要结局指标为术后30 d内心肌损伤、非致命性心搏骤停和任何原因所致死亡的发生率。次要结局指标为术后30 d内感染发生率、术中输血量、住院时间及再入院发生率。该研究共纳入5 013例患者，其中积极升温组2 507例，常规管理组2 506例。结果显示，积极升温组患者术中核心温度平均为37.1 ℃，常规管理组则平均为 35.6 ℃。积极升温组和常规管理组患者至少出现1种主要结局指标的发生率分别为9.9%(246/2 497)和9.6%(239/2 490)，分别发生了17例(0.6%)和30例(1.2%)严重不良事件，各有13例和17例患者死亡。2组患者术后主要并发症发生率无统计学差异。该研究表明，对接受非心脏手术的心脏高风险患者，术中核心温度维持在35.5 ℃以上即可。

2.腹部手术切口关闭时更换无菌手套和器械预防手术部位感染

手术部位感染(surgery site infection, SSI)是术后最常见并发症之一，目前仅少数干预措施能预防SSI。鉴于在切口关闭前更换手套和器械以减少SSI的高质量证据尚不足，全球外科健康研究中心在7个中低收入国家(贝宁、加纳、印度、墨西哥、尼日利亚、卢旺达和南非)进行了一项多中心随机对照试验(ChEETAh研究)。该研究于2020年6月至2022年3期间，纳入81家符合条件的医院共13 301例患者，随机分为干预组(42家医院，7 157例患者)和对照组(39家医院，6 144例患者)。干预组患者在关闭手术切口前更换无菌手套和器械，对照组仍按当前实践的标准操作。手术类型根据意向性治疗原则分为清洁-污染手术(8 886例，60.8%)和污染手术(5 215例，39.2%)。主要结局指标为术后30 d内SSI发生率。结果显示，干预组和对照组患者的SSI发生率分别16.0%(931/5 789) 和18.9%(1280/6768) (校正RR值 0.87，95%CI 0.79~0.95，P=0.0032)。所有预设的敏感性分析均显示，干预组患者SSI风险显著降低，这一显著性差异在不同亚组及清洁-污染、污染手术中持续存在。该研究表明，在腹部开放手术中，关闭手术切口前更换新的无菌手套和器械值得采纳和推广。

3.强化择期手术系统：手术准备指数的建立、测量与验证  

2015年，《The Lancet》全球外科委员会将外科与麻醉作为一个整体，肯定其在医疗系统中的重要地位。然而，COVID-19大流行暴露了全球各地择期手术管理的脆弱性。针对日益增长的择期手术需求量与手术管理不匹配的问题，美国国立卫生研究院进行了一项国际多中心前瞻性研究，通过“三阶段”的开发和验证提出一种新的指标，称为手术准备指数(surgical preparedness index, SPI)。研究团队首先筛选69名临床医师(33%为女性，其中41名来自高收入国家，22名来自中收入国家，6名来自低收入国家)，从103个候选指标中优选出23个作为择期手术准备的核心指标。随后，来自119个国家的4 714名临床医师评估了1 632家医院的手术准备情况(中低收入国家医院占45.6%)。最后，研究团队以COVID-19作为外部冲击的例子，评估各医院SPI评分。结果显示，所有医院的平均SPI评分为84.5(95%   CI   84.1~84.9)，来自高收入、中收入和低收入国家的医院SPI评分分别为88.5分(89.0~88.0)、81.8分(82.5~81.1)和66.8分(64.9~68.7)。其中，1 217家医院(74.6%)在COVID-19大流行期间未能保持预期的择期手术量占比。该研究表明，在COVID-19背景下，较高的SPI与择期手术量占比的增加相关，与国家收入状况、COVID-19负担和医院类型无关。

4.急性缺血性卒中患者机械取栓术后强化降压控制的研究

脑卒中是严重危害全球人类健康的重大慢性非传染性疾病之一，也是导致我国成年人群死亡和残疾的首位原因。来自海军军医大学的刘建民教授团队和国际著名的卒中研究机构乔治全球健康研究院，联合开展一项国际多中心随机对照试验，以探究急性缺血性卒中患者机械取栓术后的最佳血压管理目标。该研究纳入中国44家医院816例急性缺血性卒中经机械取栓成功后收缩压持续升高[≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），10 min内连续2次]的成年患者，随机分为强化降压组(收缩压＜120 mmHg，407例)和标准血压组(140~180 mmHg，409例)。患者在分组后1 h内将收缩压控制到目标范围并维持72 h，主要结局指标为术后90 d功能恢复情况。结果表明，与标准降压组相比，强化降压组患者功能预后不良的可能性更大( OR 值1.37，95% CI  1.07~1.76)，且90 d早期神经功能恶化( OR 值 1.53，95% CI  1.18~1.97)和严重残疾风险更高(53%  vs.  39%， OR 值 2.07，95% CI  1.47~2.93)，但2组患者的症状性出血转化率未见显著差异。该研究表明，大血管闭塞型急性缺血性卒中患者在机械取栓术成功后，为促进神经功能恢复，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下。

5.基于算法的护理对胰腺切除术后并发症的早期识别和处理的影响‍‍‍‍‍

胰腺切除术是高危大手术之一，胰瘘、大出血和严重腹腔内感染等术后并发症的发生风险很高，且往往致命。为降低上述重大并发症的发生率和死亡率，来自荷兰乌得勒支大学医学中心的 Hjalmar C van Santvoort团队，开展了一项开放标签、阶梯式楔形聚类随机试验。研究于2018年1月至2019年11月在荷兰17家医院共纳入1 748例胰腺切除术后患者，随机分为干预组(863例)和对照组(885例)。干预组患者接受基于多模式、多学科算法和早期识别及微创管理术后并发症的护理，对照组患者接受常规护理。主要结局指标为需要介入治疗的出血、器官衰竭的发生率和术后90 d死亡率。结果显示，干预组和对照组患者并发症发生率分别为8%和14%，组间存在显著性差异。在干预组和对照组中，需要介入治疗的出血发生率为5%和6%，器官衰竭发生率为5%和10%，术后90 d死亡率为3%和5%。相较于对照组，干预组患者主要结局指标的发生率均显著降低。该研究表明，与常规护理相比，基于算法的护理能早期识别并降低胰腺切除术后患者相应并发症的发生率，并显著改善预后。

6.手术出院后阿片类药物与非阿片类药物镇痛的使用‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

阿片类药物的一系列不良反应很大程度上影响患者预后及康复进程，患者术后出院时开具阿片类药物的价值目前仍不明确。加拿大卫生研究所针对该问题进行了一项系统评价和荟萃分析。该研究共纳入47项试验6 607例患者。其中，30项试验为择期小手术(63%为口腔科手术)，17项试验为中等手术(47%为骨科手术，29%为普外科手术)。主要结局指标包括出院后第1天自我报告的疼痛程度(根据视觉模拟疼痛评分)和出院1个月内呕吐发生情况。次要结局指标包括其他不良事件(如恶心、便秘、头晕和嗜睡)发生情况。结果显示，与非阿片类药物处方相比，阿片类药物处方在出院后第1天或其他术后时间点(0、6~12 h)不但未减轻患者疼痛(WMD 0.01, 95%CI 0.26~0.27)，反而增加术后呕吐(RR值 4.50, 95%CI 1.93~10.51)和其他不良反应事件的发生风险。然而，该研究数据主要来自中低质量的临床随机对照试验，并未涉及接受重大或复杂手术的患者。该研究表明，在择期小手术和中等手术后可考虑为患者开具非阿片类镇痛药。

7.糖尿病周围神经病理性痛的3种治疗方案比较

糖尿病周围神经病理性痛(diabetic peripheral neuropathic pain, DPNP)是糖尿病患者的常见并发症之一，往往控制不佳。尽管现有指南推荐的一线用药很多，但单一用药的疗效并不确切，而联合用药的研究数据不足。为评估DPNP联合用药的疗效及耐受性，英国谢菲尔德大学Solomon Tesfaye团队开展了一项多中心、双盲随机交叉试验(OPTION-DM)，筛选英国13家医院的DPNP成年患者。患者按照预先确定的随机计划分层，分别接受3种治疗方案中的一种：阿米替林加用+普瑞巴林组(A-P组，45例)、普瑞巴林加用+阿米替林组(P-A组，44例)和度洛西汀加用+普瑞巴林组(D-P组，41例)，每种疗法均持续16周，中间间隔2周洗脱期。药物剂量均滴定至最大耐受剂量(阿米替林75 mg、普瑞巴林600 mg、度洛西汀120 mg)。单一用药至第6周时，疼痛数字评分法(NRS)评分≤3分者继续单药治疗，评分＞3分者加用另一种药物，并维持10周。主要结局指标为每种疗法最后1周的平均每日NRS评分差异。结果显示，与治疗初始基线NRS评分(6.6分)相比，3种方案的最后一周NRS评分平均值下降至3.3分。两两比较中，差异最大的是D-P组与A-P组、P-A组与A-P组，而P-A组与D-P组的平均值差异无统计学意义。此外，联合治疗组患者的NRS评分平均值降低幅度大于单药治疗组。在整个治疗过程中，仅少数患者(5%)出现不良事件(头晕、恶心等)，不同治疗方案严重不良事件的发生率并无显著差异。该研究表明，当DPNP单一用药控制不佳时，可采用联合治疗且患者耐受性良好。  

8.北美地区的阿片类药物危机

2022年，斯坦福大学-《The Lancet》委员会刊发了1篇有关北美地区阿片类药物危机的综述，并给出相应建议。过去25年里，美国和加拿大因滥用阿片类药物致死的案例急剧飙升，该地区自1999年以来因阿片类药物死亡的人数已达60万。文章指出，导致该危机的根本原因是北美地区对制药和医疗卫生行业的监管不足。文章系统阐明了阿片类药物的药效双重性、巨大的应用市场以及制药商和相应医疗机构的利益冲突等复杂社会因素，分析了当前北美地区阿片类药物危机的现状，并提出七点建议： 

① 彻底改革相应监管部门，规范和减少阿片类药物的使用；

② 认识到阿片类药物的双重性，做到合理使用； 

③ 对成瘾患者提供科学的综合治疗；

④ 改革司法管理制度，合理放宽对阿片类药物成瘾患者的惩戒力度；

⑤ 加强公众健康教育；

⑥ 鼓励北美地区乃至全球制定相应干预措施；

⑦ 大力支持生物医疗行业进行创新，以寻找可替代阿片类的安全药物。该文最后强调，尽管阿片类药物危机主要发生在北美地区，但并不意味着这不是一个全球性的公共健康安全问题。

作者：刘金海，薄禄龙，卞金俊，邓小明，熊利泽

原始文献：刘金海, 薄禄龙, 卞金俊, 邓小明, 熊利泽. 年终盘点：2022 年《The Lancet》发表麻醉学领域相关研究亮点精粹[J]. 中华麻醉学杂志, 2023, 43 (1): 1-4. DOI: 10. 3760∕cma. j. cn131073. 20230110. 00101. 

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