JACC state-of-the-art Review 经导管主动脉瓣置换术后感染性心内膜炎的发生

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文章来源：J Am Coll Cardiol 2023;81:394–412

供稿：潘文志  复旦大学附属中山医院

感染性心内膜炎（IE）是经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后一种罕见但是非常严重的并发症。近年来，TAVR作为治疗高危严重主动脉瓣病变的微创新技术在全球获得快速发展，随着其术式的不断完善，TAVR适应症逐渐向年轻及中低危患者延伸，但TAVR术后IE的发生率却并未显示明显下降。鉴于其独特的临床及微生物学特征，IE相关并发症的高发生率，外科手术治疗效果的不确定性及大部分患者的不良预后，TAVR术后IE被认为是人工瓣膜感染性心内膜炎大类中的一种极具挑战性的亚型。考虑到未来TAVR手术量在全球有望出现指数级增长，如何有效预防这种并发症的发生及改善其预后迫在眉睫。近期，JACC杂志发表了关于TAVR术后IE的最新综述，重点讨论TAVR术后发生IE患者的流行病学特点、危险因素、微生物学特点、临床预后、诊疗策略等方面（图1）。

图1 TAVR术后感染性心内膜炎的综述要点

流行病学特点

在近年来TAVR器械持续更新，术者经验不断累积，极简化术式逐渐推广及手术适应症逐渐向中低危患者延伸的大背景下，全球多项临床研究仍报道，TAVR术后IE总体发生率可达0.3-2/100人年，较外科主动脉瓣置换相似，且研究发现，TAVR术后早期IE（＜100天）远高于远期（＞1年）。但研究也发现，TAVR相关围手术期IE已出现明显下降趋势。

危险因素

TAVR术后IE发生的危险因素可分为患者临床特征及TAVR手术相关风险因子两大类。高IE风险的临床特征包括低龄、男性、高BMI、糖尿病、既往心内膜炎史、合并症（慢性阻塞性肺病、慢性肾病、肺动脉高压、凝血病、肝病、房颤、周围血管疾病、关键术前状态，TAVR住院期间输血及贫血状态）等。TAVR手术相关风险因子则包括中度及以上残余主动脉瓣反流，瓣膜位置过低，血管及出血并发症，缺少预扩，瓣中瓣及TAVR持续升高的跨瓣峰值压差。但目前研究并未发现TAVR术后IE在球扩瓣及自膨瓣之间具有明显统计学差异。

微生物学特点

TAVR术后IE最常见的致病微生物为肠球菌、金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌相关IE及培养阴性IE罕见。但值得注意的是，近年来健康管理相关TAVR术后IE发生率逐渐升高，且常见于耐药致病菌感染的菌血症。

临床预后

既往观察性研究报道TAVR术后IE相关严重并发症发生率可达70%，且多项研究发现，无论有无受到干预，TAVR术后IE患者住院期间死亡率可达16-64%，1年随访死亡率可达27-75%，5年死亡率甚至高达60%。但近期观察性研究显示，TAVR术后IE围手术期及1年死亡率有明显下降趋势。

治疗和预防策略

充分完善TAVR围手术期抗生素的规范使用策略是预防TAVR术后IE的关键环节。而在确诊TAVR术后IE事件发生时，则推荐立即组建一个由心内科、心外科、感染科、神经内科、神经外科、老年科医生及微生物学家等构成的多学科心内膜炎团队对IE干预策略进行综合评估。在根据血培养结果立即启动相应抗生素抗感染方案的同时，也需要立即评估IE相关并发症是否需要干预。当出现严重的瓣膜功能障碍，难治性心力衰竭、感染进程无法控制、瓣周并发症及高危栓塞风险时，需进一步评估外科干预指征。但既往研究显示，仅20%的TAVR术后IE患者需外科手术治疗，其他大多数通过抗感染保守治疗可以控制。

专家解读 朱政斌教授   上海交通大学医学院附属瑞金医院      

自TAVR技术问世以来二十余年，毫无疑问大量循证医学证据反复验证了其革命性的成功，但随着技术发展奔向精准化、全面覆盖的需要，一些以往不受重视的“边缘化”问题逐渐浮出水面，TAVR术后感染性心内膜炎（IE）就是其中之一。因为虽然发病率低，一旦围手术期IE发生则预后极差，有研究统计住院期死亡率可能高达64%。

因为尚缺乏有公信力的随机对照实验，TAVR术后IE的统计数据多来源于注册临床研究及国家数据库统计。受器械种类、不同年代技术经验和不同地区的手术环境条件等复杂因素影响，TAVR术后IE的发生率存在较大偏差，但值得注意的是，这一感染性并发症数据在TAVR微创介入手术和创伤更大的SAVR手术相似。如果TAVR手术适应症进一步拓展，则如何有效降低TAVR术后IE发生率应成为新的关注点，0.3-2%/患者*年的改善也同样是技术进步的有效抓手。

现有统计数据表明TAVR术后IE主要多见于围手术期，提示如需降低这一感染性并发症发生率，应重视患者基础情况筛查及围手术期抗感染策略。近年来的一些队列数据已将显示了TAVR术后IE降低的趋势（尽管尚无统计学意义），这可能与影像学技术进步和临床经验积累有关。

至于如何系统性降低TAVR术后IE风险，该综述其实已经明确指出了未来应关注的方向，包括更规范和精准的影像学评估、如何有效识别IE高危患者、针对性的围手术期抗感染治疗策略和及时合理的外科干预机制。这其中特别受到作者关注的是围手术期IE的早期识别和合理有效的抗感染策略，因为TAVR术后IE常见的致病微生物其实与临床IE病原微生物相似，但有效的早期干预可能对降低TAVR术后IE具有重要意义。笔者认为，随着临床微生物学检测技术的进步，及时在高危患者中开展病原微生物基因检测技术（如DDDPCR技术）可能有助于早期施行有效干预，避免出现进一步不能挽回的组织学损害。

TAVR术后IE如阿喀琉斯之踵，虽然一旦发生则有性命之忧，但我们也应该看到TAVR技术进步带来的获益，且即使在这一感染性并发症问题上，也正在有改善的趋势。不可因一叶障目而不见泰山，如何有效降低TAVR术后IE发病率则是我们应当肩负的责任。

金贤教授   上海交通大学医学院附属第六人民医院      

感染性心内膜炎（IE）是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后少见但严重的并发症。随着TAVR适应症拓展至外科手术低危人群，TAVR的病例数正不断增长，故而术后发生IE的患者数也持续增加。因此，TAVR术后IE（TAVR-IE）已成为临床不容回避的问题。近期JACC发表的关于TAVR-IE的最新综述，系统阐述了TAVR-IE的流行病学特点、危险因素、微生物学特点、临床诊疗管理策略和预后等方面，这大大助益我们对TAVR-IE的认识与理解。  

首先，综述用详尽的数据指出，TAVR术后IE的发生并不罕见。尽管国内许多中心并未发生过TAVR-IE，但其原因并不是因为预防措施或操作技术已足够完善从而能够将TAVR-IE的发生率降至最低，而是因为国内多数中心的累计TAVR病例数仍不足够多。该综述指出，尽管20年来TAVR术在器械和技术上已取得明显进步，但IE的发病率并没有明显降低，仍维持在大约0.3～2.0%，并且与外科SAVR相比，其发病率基本相当。此外，现有数据比较一致的发现，IE在TAVR术后100天内（早期IE）发生的风险大大高于100天之后（晚期IE），其比值甚至可达数倍。由此可见，做好TAVR围术期和术后早期的管理对于减少IE的风险至关重要。

其次，TAVR-IE的病原稍稍有别于我们相对更熟悉的原生瓣IE或外科换瓣术后IE（SAVR-IE）。TAVR-IE最常见的致病微生物是肠球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，与SAVR相比，链球菌引起的TAVR-IE相对少见，而培养阴性的IE罕见。了解并熟悉TAVR-IE可能的病原菌谱，有助于准确预判感染的病原菌种类，这对于在药敏报告发出之前进行经验性用药相当重要，常常能够及时控制病情恶化。

诊断是疾病管理的最关键环节，该综述对TAVR-IE的诊断做了重点阐述。综述指出，TAVR-IE最常见的临床症状是发热（80%），其次是新发心衰（40%），再次是系统性栓塞（13%）。由于TAVR患者可能年纪更大、更虚弱、合并症更多，其临床表现可能不甚典型，从而给早期诊断带来困难。而善于抓住TAVR-IE临床可疑症状及相关蛛丝马迹，可将诊断提至尽早，为患者争取更多机会。需要注意的是，经典的推荐用于诊断假体瓣膜心内膜炎（PVE）的改良Duke标准对于TAVR-IE的诊断准确率会有所下降，究其原因主要是因为血培养的阳性率和超声典型表现的检出率在TAVR-IE患者会有所下降。该综述分析了大量研究数据，提出多模态影像的结合应用（包括超声、CT、CMR、代谢显像等）对于提高TAVR-IE诊断的准确率很有帮助。

鉴于TAVR-IE一旦发生，患者极有可能出现急性心力衰竭、肾功能衰竭、感染性休克、心肌梗死和全身性栓塞等等严重并发症，致死率极高（住院死亡率达到16%-64%, 而一年死亡率达到27%-75%），主流研究数据显示TAVR-IE的死亡率要高于SAVR-IE和原生瓣IE。因此，处理TAVR-IE具有相当的挑战性。该综述的作者们推荐“IE专业组”的模式对TAVR-IE患者进行专业管理。如此，可以显著降低IE的住院和远期死亡率。“IE专业组”一般包括心内心外科、传染病科、微生物科、神内神外科以及老年科的专业医生，其主要职责在于对TAVR-IE患者进行评估、处理、随访，并对患者和医疗人员进行相关知识的培训和教育。围术期预防性应用抗生素是多数专家共识推荐的预防TAVR-IE发生的策略，目前最广泛应用的是头孢菌素。TAVR术后患者在侵入性医疗操作后（齿科操作、支气管镜、胃镜、尿道操作等）发生IE的风险要高于SAVR患者，但是在这些医疗操作后预防性应用抗生素是否能减少TAVR-IE发生，目前还不清楚，仍需要大量临床数据的验证。而对于诊断后的抗生素方案，目前的推荐主要是基于现有SAVR-IE的指南。需要指出的是，TAVR-IE患者的抗生素治疗方案应比原生瓣IE患者的持续时间更长(至少6周)。此外，越来越多证据显示，当出现IE相关严重并发症，如瓣膜功能严重障碍、难治性心力衰竭、感染无法控制、瓣周并发症以及高危栓塞风险时，需要评估外科干预指征，而外科手术对经过筛选的合适的原生瓣IE和SAVR-IE患者有益。但对于TAVR-IE患者，应用外科手术进行干预的数据仍相当有限,因此需要进一步的研究来确定这一特殊人群的最佳适应症和手术时机。

毫无疑问，TAVR将继续朝着操作更简化、损伤更少的方向发展，从而得到更广泛的普及。然而，作为PVE中特殊的一种，TAVR-IE有着不同于SAVR-IE和原生瓣IE的特点，包括其独特的临床和微生物特征，以及IE相关并发症的高发特点。因此，重视并深入认识TAVR-IE，有助于探索更合理的TAVR-IE管理策略，有助于TAVR患者的全周期管理和康复。

专家介绍

金贤 上海交通大学医学院附属第六人民医院

金贤，医学博士，上海交通大学医学院附属第六人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师。中华医学会上海心血管病分会结构性心脏病学组副组长，中国医师协会心血管内科分会急危重症学组委员，中国医促会心血管病分会委员，长三角心源性卒中预防委员会委员，上海市心脏瓣膜病介入中心联盟委员，上海市医师协会心血管内科分会瓣膜与结构中心工作组成员。2018年于美国普林斯顿医学中心、2020年于美国维克森林大学医学中心研修结构性心脏病介入治疗，并系统学习心脏病影像学评估和分析。擅长常见和疑难心脏病的诊治，特别是复杂冠心病介入诊治、经导管瓣膜性心脏病治疗、房颤患者左心耳封堵卒中治疗、肺动脉栓塞的导管取栓和溶栓治疗，先天性心脏病的介入治疗（包括卵圆孔未闭封堵术、房间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术等），外周血管病介入治疗等。参于编写《心脏病学进展》、《泛血管医学—概念及常见疾病诊治》等著作。主持国家自然科学基金面上项目2项，参与多项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇。

朱政斌 上海交通大学医学院附属瑞金医院

瑞金医院心血管内科副主任医师，博士，美国哥伦比亚大学医学中心和法国里尔心脏病中心访问学者。担任中华医学会心血管病分会信息化学组委员、中国医师协会结构性心脏病专业委员会委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、上海市卒中学会会员，中国医促会血管疾病与高血压分会会员。

从事心血管介入诊治10余年，擅长冠心病、大血管和结构性心脏病介入诊疗。在结构性心脏病影像学领域具有特长，承担上海交通大学医学院心血管影像核心实验室的影像分析和评估工作。在国内较早开展经导管主动脉瓣置换术、左心耳封堵术、经导管左心室重建术、经导管二尖瓣缘对缘修复技术等结构性心脏病介入新技术。

主持国家自然科学基金项目、上海市科委项目等科研工作，发表SCI论文十余篇，参与编写临床医学专业本科教学用书和心血管专科医师培训用书，参编专著6本。荣获教育部科技进步二等奖、上海医学科技二、三等奖各一次。

潘文志 复旦大学附属中山医院

医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，硕士生导师，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海市心血管病研究所最年轻主任医师。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1000余台，起草TVT中国专家共识5部。授权发明或实用新型专利18项，国际PCT专利2项，转化11项，在葛均波院士指导下研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已完成上市前临床试验）及世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成探索性临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文50篇，中文论文160余篇，成果被引用1928次，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。

亚太青年结构心脏病俱乐部黄金会员

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