成都市第五人民医院心血管内科郎明健团队成功挑战高难度ViV-TAVR一例

2023年4月12日，成都市第五人民医院心血管内科郎明健主任TAVR团队在麻醉、超声、介入等科室的默契配合下，为74岁心力衰竭、主动脉瓣中重度反流老人行高难度ViV-TAVR手术，成功缓解病痛。

该患者为主动脉瓣二瓣化伴中重度反流，且合并急性心力衰竭、高血压病3级、冠状动脉粥样硬化等 基础病，身体条件差，EF值仅24%。郎明健主任团队决定为患者行创伤较小的TAVR手术。由于患者瓣环较大，瓣膜锚定区域较少，瓣膜下滑风险较大， 同时入 路扭曲，发生血管并发症风险较高，整体手术难度大。郎明健主任与团队仔细研讨，制定了完善的手术策略，术中在多学科团队的积极支持与配合，最终瓣中瓣完美释放，达到预期目标。

成都市第五人民医院心血管内科在郎明健主任带领下不断精进手术技艺，磨合手术团队，成功挑战多例高难度手术，积累了丰富的临床经验。帮助更多结构性心脏病患者免受“开胸”的痛苦，重开心门。

患者情况

患者：男性，74岁

主诉：活动后心累气紧7＋年，加重3天

现病史：入院前7＋年，患者无明显诱因出现中等强度活动后心累、气紧，2020-08-13我院住院诊断“1.急性心力衰竭2.心脏瓣膜病主动脉瓣中－重度反流3.高血压3级很高危高血压性心脏病4.冠状动脉粥样硬化5.肺部感染6.高尿酸血症7.颈动脉硬化”。患者主动脉瓣中－重度反流，心胸外科会诊有手术指征，与患者及家属沟通，患者及家属拒绝手术治疗”。劳动耐力逐渐下降，病程中间断出现双下肢水肿。入院前3天，患者无明显诱因感心累、气紧较前加重，轻微活动后感心累不适，伴胸闷、心悸、纳差，心累气紧缓解后胸闷心悸可缓解，为求治来我院，急诊以“心力衰竭；高血压；高血压性心脏病”收入我科。

既往史：平素健康状况一般，既往有“高血压”病史，9年前体检时发现血压升高，收缩压最高230mmHg；2022-12-26我院呼吸科住院诊断“1.I型呼吸衰竭2、重症肺炎”

初步诊断：

1. 急性心力衰竭

2. 肺部感染

3. 高血压病3级（极高危）

4. 高血压性心脏病

5. 心脏瓣膜病（主动脉关闭不全）

6. 冠状动脉粥样硬化

7. 颈动脉硬化

术前检查

超声提示：

主动脉瓣二瓣化伴中重度反流；

二尖瓣反流（重度）；

三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（中度）；

左心功能明显降低；EF值：24%

CT提示：

主动脉根部：

三叶瓣，瓣叶无明显增厚钙化，右无可见部分粘连，左冠高度约16.3mm，右冠起自左冠窦、高度约17.5mm，法式窦结构大，STJ高度约26.7mm、直径约37.2mm，升主动脉未见明显扩张，心脏角度约52°，左室大，右窦居中体位：LAO7°、CAU12°，左冠切线位：LAO7°、CAU11°。

入路情况：

主动脉弓部走行较平缓，主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异，胸主动脉、腹主动脉走行迂曲、可见钙化斑块，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，管腔未见明显狭窄，综合考虑，推荐左侧股动脉做为主入路。左侧股动脉穿刺水平管腔直径约为8mm，左侧股动脉分叉约在股骨头中1/2水平。

手术策略

难点分析

1、瓣环较大，瓣膜锚定区域较少，瓣膜下滑风险较大，viv机率较高。

2、入路扭曲，血管并发症风险较高。

3、患者心室较大，心尖较薄，轨道稳定性较差，心室穿孔风险较高。

制定策略

郎明健主任带领TAVR团队组织多学科集体对其病变进行深入分析、反复讨论后，结合患者主动脉根部情况及病情等综合因素，决定使用VenusA-Plus可回收输送系统，拟经由右侧股动脉入路植入L32型号瓣膜完成手术，根据瓣膜释放后情况决定是否进行瓣中瓣。

术中影像

瓣膜第一次定位

瓣膜释放到1/3处

瓣膜释放至2/3处发现有下滑，遂回收

瓣膜第二次定位

瓣膜第二次释放到2/3处造影

瓣膜释放完成后造影发现略有下滑，考虑瓣中瓣

瓣中瓣释放到1/3处造影

瓣中瓣释放到2/3处

瓣中瓣释放结果造影

术后结果

术后造影及超声提示未见反流无瓣周漏，瓣膜植入位置良好，术后即刻基本无压差，术后未出现相关并发症，手术圆满成功。

专家简介

成都市第五人民医院 郎明健 心血管内科主任 主任医师

医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师。

成都市第五人民医院医务科科长

成都市第五人民医院心内科主任、学科带头人

学会任职：

中华医学会心电生理与起搏分会暨中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员

中国心衰中心联盟委员

中国心衰中心认证专家

中国胸痛中心联盟基层及县级医院工作委员会委员

中国医药教育学会医疗器械管理专业委员会心血管分会委员

中国老年心脏危重症联盟委员

成都市胸痛中心联盟副主任委员

四川省老年医学会动脉粥样硬化专委会常务委员

四川省医学促进会心血管专委会委员

四川省康复医学会心血管专委会委员

四川省心瓣膜病联盟常委

《心血管病学进展》杂志编委

成都市总工会医疗顾问专家委员会特聘专家

成都市第五人民医院 刘朝晖 主治医师

四川省老年医学会介入心血管病分会委员。

擅长左主干病变及前三叉病变、复杂冠脉病变，慢性闭塞病变介入、急性心肌梗死介入、冠状动脉瘘弹簧圈封堵术、血管内超声、冠脉内旋磨、现代CTO介入及冠状动脉瘘弹簧圈封堵术、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

成都市第五人民医院 尧逢友 主治医师

硕士研究生，四川省医学会罕见病学专业委员会心血管专业学组委员，擅长结构性心脏病，心力衰竭诊治，冠心病介入，临床经验丰富。能独立开展房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，心脏瓣膜病，心肌活检等心内科介入手术，对顽固性心衰，心肌病等有深入研究。

成都市第五人民医院 苟峻琦 主治医师

心血管内科硕士，主要从事心血管内科临床及心血管介入诊疗工作，擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等心血管常见疾病的诊治。参与多项省市级科研项目并发表数篇核心期刊论文。

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