DRG下的数据分析之医院盈亏总览

院端DRG数据分析——医院盈亏总览

很多临床医生表示看不太懂数据，所以今天就带大家从医院各科室角度一起来看看最受关注的DRG支付盈亏分析。

首先，我们需要了解一下进行进行DRG支付的科室内部有多大比例，剩余未按DRG支付又是为何呢？

医保政策规定退休全额报销的病例、精神类疾病、康复病例等资源消耗变异性巨大的病例按项目结算，以及由于出现歧义/00组、费用极高、费用极低和住院超过60天等病例，这些本应按DRG结算的病例，经过医保局认定最后按项目支付了。其余医保病例均按DRG结算。

通过以上统计分析发现该院该月符合DRG结算病例有1240例；其中1070例最后是按DRG支付的，占总病例数的62%；而剩下的170例都是按项目支付。

那么重点来了，为什么那些本应按照DRG支付（即按DRG结算）最后却按项目支付的病例呢？可能有人说，按项目支付多好，又回到改革前了，就不会亏了呀~ 事实真的是这样吗？

让我们来看一下，原本应该按DRG结算最后却按项目支付的病例，是在DRG支付下的危险病例，为了保障医改的顺利平稳进行，所以某些省市暂时规定（试行方案）按项目付费，但是这些病例也是医保重点审核认定和今后重点整改的部分。

如上所述，第一部分危险病例是未入DRG细分组的病例，这些病例既不是医疗资源消耗巨大的精神康复类的病例，又不是住院超过60天等的特殊医保病例，而是由于对DRG入组规则的不熟悉，使用了非DRG用途编码导致入不了DRG组，从而成为了00组，这是疾病编码重点关注的问题；而歧义组同样是对DRG入组规则不掌握，导致主诊断与手术进入不同的MDC（主要诊断大类），即主诊与手术不匹配，从而导致病例不能进入DRG细分组，最后不能按DRG进行支付。

第二部分危险病例是高低倍率病例，倍率是住院总费用相较于所在DRG组支付标准而言的，一般大于等于支付标准3倍的为高倍率病例，小于等于0.3倍的为低倍率病例。按医保局政策规定，其中一部分为医保局认定的费用极高或费用极低病例（各地名称不一），最终按项目支付，其他按所在DRG组支付标准支付。

所以未被医保局认定的其他高倍率病例成为医院亏损的重要来源之一。这部分特殊病例一定程度上反映医疗资源的消耗，是院端医疗质量管理的第一步，高倍率病例是否存在医疗资源的严重浪费，低倍率例是否存在诊疗不足、分解住院等是医保审查的重点，更是医院医疗质控的要点，应该严控数量。

知道了这些特殊病例的含义后，我们再来了解医保DRG支付下，院内各科室特殊病例分布情况。

通过数据分析显示，科室B和科室I的未入组病例较多，科室C、A、B、I的费用极高病例较高，科室I费用极低病例较多，这样各科室内部需要怎样提高DRG入组率，其分析和整改的重点目标就更清晰了。而除去以上DRG结算下按项目支付的特殊病例，剩下的正常病例就按DRG支付了。

接下来，再让我们看看医院DRG支付下的总体盈亏情况。

例如该医院有10个科室，该月DRG支付后有6个科室总体盈余，4个科室总体亏损；全院某月度共2000个病例，其中盈余病例45%，持平病例15%，亏损病例37%。科室I是亏损病例占比最高的科室，存在81.25%的亏损病例。

某院1240例按DRG支付的科室病例盈亏情况

根据上述图表显示，全院该月总体上为盈余，总盈余30000元，其中科室A总盈余最多，为160000元；科室C亏损最多为-300000元。在盈余病例中，科室I的例均盈余最高，为22000元；在亏损病例中，科室J的例均亏损最多，为-10000元。

那么这些亏损的病例到底来源于哪里呢？又有什么分布规律？

某院内盈亏病例来源分析图

如图所示，发现医院亏损病例的主要来源为两部分，第一部分是高倍率病例（倍率≥3）中非费用极高病例（医保局认定）；第二部分是倍率为1~3的医保局认定的正常病例。

某院各科室亏损病例

从上述数据统计结果来看，科室D、J的亏损主要来源于高倍率病例；科室E‘、G的亏损主要来源于1~3倍率病例；全院亏损主要来源于1~3倍率病例，占88.68%。

找到这些亏损病例后，我们来大致分析下各科室不同来源病例的亏损原因。

统计分析结果显示，该院亏损病例中高倍率病例整体权重较低；整体上药占比较高；科室E、A、D、F的耗占比较高；科室C、G、J、A、H例均住院日较高。科室G是该院例均亏损最高的科室，例均亏损-14000元。

统计分析结果显示，该院亏损病例中1~3倍病例整体权重较高，科室A、C、D、F、H药占比较高；科室A、B、I的耗占比较高；科室A、B、C、F、G、J例均住院日较高。

总结：

1.全院该月2000个病例中，DRG支付1070个，占62%；全院总体上为盈余，盈余金额30000元；亏损病例主要来源于1~3倍率病例，病例占比88.68%，亏损金额占比64%，该部分病例总体权重较高，例均住院日较长，为12.37日；亏损病例中的高倍率病例占比11.32%，亏损金额占比36%，整体上药占比较高。

2.全院10个科室，6个科室总盈余，4个科室总亏损；科室I亏损病例占比最高；科室A总盈余最多；科室C亏损最多；科室G是例均亏损最高。

3.该院还存在大量未入组病例和高低倍率病例，应加强前置质控环节，提高DRG入组率和入组正确率。

备注：以上统计数据为随机生成，非真实数据，仅供统计分析思路的参考。

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