经阴道 NOTES肾切除术

2023-04-19 11:22

经阴道活体肾切除术与原始根治性肾切除术相比有几种修改。女人的位置完全相同。

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Alcaraz, A., Peri, L., Musquera, M. (2017). Transvaginal NOTES Nephrectomy. In: Kaouk, J., Stein, R., Haber, GP. (eds) Atlas of Laparoscopic and Robotic Single Site Surgery. Current Clinical Urology. Humana Press, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-3575-8_11

在过去的20年中，手术发生了巨大变化，从开放到腹腔镜，以及最近的新微创技术，如腹腔镜单点手术（LESS）和自然腔内窥镜手术（NOTES）。这些技术的当前目标是降低发病率并改善美容效果，同时保持功能和肿瘤学结果。自然孔腔内镜手术使用自然孔进入腹腔，避免腹部切口成为一种无疤痕手术技术。NOTES于2000年代初首次在动物模型中进行，后方已应用于不同的实验程序和人类的一些手术中，但该技术尚未获得与腹腔镜检查相同的接受度。与腹腔镜入路相比，NOTES，尤其是纯NOTES，增加了复杂性，甚至超过了LESS（图）。11.1）。

具体来说，NOTES在泌尿科中的应用很复杂，因为目前的技术不允许轻松执行完整的纯NOTES程序。目前的手术工具不是为缩回肾脏等大器官而设计的;出血控制和器械碰撞也是外科医生的其他障碍。出于这个原因，具有这些技术经验的小组已经开发和使用了混合和辅助方法。NOTES的这些变化在泌尿外科手术中是可行的，可以获得良好的美容效果并降低发病率。

在可能的方法中，阴道提供了良好的手术通道和标本移除口。许多已发表的系列已经证实了混合和辅助NOTES简单，根治性和活体供体肾切除术的可行性和可重复性。

在本章中，我们继续总结NOTES肾切除术历史回顾，包括所有已发表数据的实现，概述可用于执行该技术的所有仪器和光学器件，最后是对根治性和活体供体肾切除术的手术描述。

介绍

在过去的20年中，手术发生了巨大变化，从开放到腹腔镜，最近又出现了新的微创技术，如腹腔镜单点手术（LESS）和自然腔内窥镜手术（NOTES）。这些技术的当前目标是降低发病率并改善美容效果，同时保持功能和肿瘤学结果。自然孔腔内镜手术使用自然孔进入腹腔，避免腹部切口成为一种无疤痕手术技术。NOTES于2000年代初首次在动物模型中进行，之后已应用于不同的实验程序和人类的一些手术中，但它没有实验出与腹腔镜检查相同的接受度。与腹腔镜入路相比，NOTES，尤其是纯NOTES，增加了复杂性，甚至超过了LESS（图）。11.1）。

图11.1

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手术方案的演变

历史

在过去的20年里，外科手术朝着微创方向发生了巨大变化，从这个意义上说，泌尿外科可以被认为是一个先驱专业，因为内窥镜手术已经进行了多年。自1年Clayman等人[1991]首次进行腹腔镜肾切除术以来，这种手术技术因其在开放式入路前的巨大优势而在全球范围内得到广泛应用。目前，开放性肾切除术是手术进化的一个例子。与许多其他开放式手术一样，它们几乎被熄灭，因为腹腔镜检查具有优势。其中一些优点是小切口（避免肾切除术中的腰椎切开术），镇痛需求少，出血少，恢复更快，脑疝风险低。

腹腔镜检查后的下一步是微创手术的发展，朝着无疤痕手术的概念发展：进入患者的腹膜腔而不损伤腹壁，这可能导致完全没有可见的疤痕。没有这些切口将明显改善美容效果，但它也可能改善术后疼痛，同时保持相同的功能和肿瘤学结果。此外，它将减少术后并发症，如疝气。

通过这种方式，最近开发了自然孔腔内镜手术（NOTES）[2，3]。NOTES使用身体的自然孔（口腔，肛门，鼻孔，阴道和尿道），旨在刺穿空心内脏（膀胱，阴道，结肠，胃和食道），以进入否则无法进入的体腔。

迄今为止，NOTES已经在不同领域和许多手术中成功完成了实验。2002年，Gettman等人在猪模型中描述了第一个实验性的NOTES经阴道肾切除术[4]。Kalloo等人后来报道了猪模型中使用经胃端口的第一个NOTES[5]，同时Pai等人描述了一种具有重要局限性的跨结肠方法（缺乏无菌性和有效闭合方法的困难）[6]。此外，Lima等人为NOTES应用设计了腔内膀胱（Transvesical）端口[7]，Bazzi等人开发并证明了经直肠NOTES肾切除术在尸体和猪模型中的可行性[8，9]。

正如我们之前提到的，泌尿科中的纯NOTES确实很难执行，因为目前可用的仪器类型不是为缩回大型器官而设计的。这些器械具有过度的灵活性，难以使肾脏等大器官回缩;另一个困难是通过端口通道的空间有限，这意味着腹腔内的器械冲突和外部的手冲突;使用现有设备获得良好的止血是NOTES的另一个限制。尿道镜和胃镜主要设计为诊断工具，它们远非用于NOTES的理想选择。最后，一个重要的缺点是手术后尚未解决的内脏闭合。目前正在开发一些设备，并取得了有希望的结果，但没有明确的证据证明其安全性。

为了克服目前纯NOTES固有的技术局限性，已经描述了与传统腹腔镜组合相比的变化，导致了混合或辅助NOTES的概念[10]。根据命名联盟的定义，混合NOTES手术是指任何使用经腹器械或端口的手术，但大部分（>75%）手术是通过通过自然孔插入的器械进行的。混合NOTES手术允许在直视下穿孔器官，从而最大限度地降低损伤邻近组织的风险。它还改善了空间方向，因为可以在保持三角测量的同时使用腹腔镜相机，这也有助于在一个或两个经腹口的帮助下组织回缩。混合NOTES技术提高了纯NOTES程序的安全性，同时最大限度地减少了腹腔镜方法的侵入性。根据命名联盟的定义，在腹腔镜手术中使用自然孔作为插入器械或内窥镜进行可视化的附加端口应指定为NOTES辅助手术[10]。

在我们看来，混合或辅助NOTES最重要的优点是避免腹部切口取出标本，这可能会带来更好的美容效果，并可能改善术后恢复。无论外科医生使用经阴道端口或通过经阴道端口进行的外科手术的百分比如何，都可以同样获得益处。这就是为什么混合或辅助 NOTES 是过时的术语的主要原因，这些术语在开发 LESS 以澄清术语时是有意义的。如今，只有NOTES辅助手术被少数群体广泛使用。

肾脏外科注意事项

二十年前，当腹腔镜检查被引入泌尿外科时，阴道被认为是腹腔镜肾切除术后肾脏取回的绝佳途径。通过这种方式，布雷达等人报告了第一例病例[11]。十年后，Gill等人报道了使用阴道提取完整标本的初步系列研究[12]。六年后，在2008年，Branco等人描述的人类萎缩性肾脏的混合NOTES肾切除术首次发表[13]。在这种情况下，使用了两个腹部5毫米穿刺器和一个经阴道通道进入内窥镜。几个月后，Alcaraz等人对肾肿瘤进行了首次混合NOTES肾切除术[14]。从那时起，一些外科医生报告了他们在所谓的混合或辅助经阴道NOTES肾切除术中的临床经验。

在首次体验混合NOTES经阴道根治性肾切除术[14]后，我们进行并描述了一系列NOTES辅助腹腔镜简单和根治性肾切除术，成为该方法的先驱。具体而言，我们共报告了14例经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术治疗T1-T3a N0M0肾癌。女性的平均年龄为53.9岁（范围为34-78岁）。平均手术时间为122分钟（范围80-270分钟），平均估计失血量为167.5毫升（范围30-400毫升）。一名患者在手术后需要输血。平均住院时间为4.1天。在第一个系列研究中，一名患者发生了重大并发症。这名妇女以前做过腹部和盆腔手术，并发生了结肠损伤。该患者接受了手术，并进行了临时结肠造瘘术[15]。

在NOTES辅助腹腔镜肾切除术的经验之后，我们将手术技术应用于活体供体肾切除术。到目前为止，我们已经通过增加一个腹腔端口进行了80多个病例。女性约占所有活体捐赠者的三分之二。在一群完全健康的肢解手术中，避免发病至关重要。经阴道方法可能提供的潜在优势是减少和隐藏腹部疤痕（美容效果明显改善）和减少术后疼痛，同时保持移植结果。

Sotelo等人[16]描述了一种没有脐外套管的NOTES混合经阴道根治性肾切除术技术。他们描述了使用两个多通道装置的四个病例，一个在脐带，另一个通过阴道;其中，只有一个案件可以结案。手术耗时3.7小时，未见并发症。

Kaouk等人于2010年成功对一名58岁女性使用多通道装置通过阴道进行了首次独特的经阴道“纯”NOTES肾切除术[17]。虽然这种经历必须被认为是完全成功的，但手术花了7个多小时，并且由于漏气和器械碰撞，需要对阴道的通路口进行几次改变，因此作者自己认为这不是一种可重复的技术，在尝试重复手术之前需要对武器进行重要的改进。

一年后，Porpiglia等人发表了首例经阴道NOTES辅助肾切除术，使用迷你腹腔镜器械穿过腹壁，效果良好，比纯NOTES更容易，同时获得出色的美容效果[18]。

除了是大标本提取的绝佳途径外，阴道还可以轻松地从外部关闭。这一事实解决了伤口闭合的问题，该伤口闭合出现在其他NOTES路线中，如胃或直肠，其中没有适当的闭合方法经过验证。此外，我们依靠泌尿妇科的经验，无数患者接受了经阴道进入腹膜腔的各种手术，并发症发生率低（感染、切口疝）。

Allaf等人于2009年19月报道了成功的腹腔镜活体供体肾切除术[2009]。我们在2011年进行了第一次NOTES辅助肾肿瘤根治性肾切除术。之后，我们将NOTES辅助腹腔镜肾切除术改编为活体捐献，并于20年发表了第一个也是最大的NOTES辅助活体肾切除术系列[20]。我们将40个经阴道与一对匹配的20个常规腹腔镜的结果进行了比较。经阴道方法改善了化妆品，减少了镇痛需求，移植效果相同[5]。尽管与传统腹腔镜肾切除术相比，温暖缺血时间更长（不到80分钟），但对移植物功能没有影响，因此它可能被认为是一种很好的替代程序，可能会增加女性人群的活体供体率。迄今为止，我们已经做了11多次经阴道活体供体肾切除术，在我们的中心，这种手术是女性可行时的首选（表1.<>）。

表11.1 不同作者发表的不同经阴道肾切除术系列总结

仪器和光学

虽然对于纯经阴道NOTES肾切除术，目前没有合适的仪器可用，但在腹腔镜中心开始进行经阴道混合或辅助NOTES肾切除术，几乎不需要特定的器械。

穿刺器

减肥手术需要 12 毫米穿刺器，因为普通穿刺器不够长，无法到达道格拉斯袋。穿刺器将在手术开始时在直视下插入，并且应该保持相同的位置，而不需要外部压力。

光学

所需的光学元件取决于手术技术。如果通过腹部穿刺器插入相机（见手术方法），则常规的30°光学元件是唯一的要求。相反，如果我们想通过阴道口放置相机，我们将需要一个带有可拆卸尖端腹腔镜（带或不带 0D）的 3° 相机。在建立气腹后，将使用第二个0°相机来评估经阴道穿刺器的入口和取出标本的时间。通过阴道穿刺器放置的可偏转腹腔镜将在手术的其余过程中使用，提供传统的腹腔镜视图。

目前市场上有不同的腹腔镜。对于混合NOTES经阴道肾切除术至关重要的唯一可弯曲尖端腹腔内窥镜是奥林巴斯™的内眼®（图。11.2 和 11.3）。

光学迁移率

近年来，3D技术作为视力的改善进入腹腔镜领域。使用过3D的外科医生在进行精细和困难的解剖时感觉更舒适，并且他们参考了更好的手术区域视图。虽然这不是强制性的，但如果可用，3D 技术可能会有所帮助。

手术技术

在开始任何外科手术之前，必须制定适当的手术策略。基本上，需要两个项目：体格检查和图像评估。近年来图像技术（CT扫描，MRI等）的巨大进步在这一点上非常有帮助，因为我们可以详细地看到每个病例的特殊性：肿瘤大小，额外的囊浸润，肿瘤静脉血栓的存在以及椎弓根血管的数量和位置。使用64排扫描仪的多排计算机体层成像是活体肾脏供体术前评估的首选技术，因为它在血管蒂评估中的准确率接近100%[21]。通过0.8mm的轴向重建，该技术可以检测小于2mm的动脉，这是适当的活体供体评估所需的[22]。11.4）. 除此之外，放射学检查提供了有关盆腔静脉曲张的信息，这些信息可能禁忌经阴道入路。

图11.4

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活体供体的CT扫描。血管和实质解剖学

患者和供体选择

所有适合经阴道方法的女性都需要进行阴道探查。重要的是评估皮肤的特征（萎缩、病变等）和盆腔器官脱垂的存在，最重要的是，评估阴道和介绍的扩张性，以预测标本提取过程中的任何麻烦。阴道硬化萎缩或不可扩张的介绍可能排除经阴道拔除术。这种评估在活体捐赠中尤为重要。尽管在根治性肾切除术中获得的标本通常较大，并且肿瘤大小可能是经阴道切除术的禁忌症，但在这些情况下，由于温缺血，没有时间限制，并且标本可以“较少”小心地处理。相反，在活体供体手术中，标本尺寸往往较小，但必须以最佳护理处理以获得良好的移植质量，因此不希望将未来的移植物推过小运河。

最好避免患有盆腔静脉曲张的患者/捐赠者。虽然这不是绝对的禁忌症，但当用手指撕裂阴道孔时，我们可能会伤害这些血管并出血（图）。11.5）。

图11.5

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静脉造影和 MRI 显示盆腔静脉曲张

NOTES手术的一个相对禁忌症是超重，因为它取决于肥胖的程度以及外科医生的能力和经验。如果有人在他们的部门启动NOTES计划，则不建议选择BMI高于26或27的肥胖患者。虽然可以为这些患者提供微创方法，但大量脂肪会使器官回缩的困难恶化。此外，在某些情况下难以释放的肾周脂肪可能会导致我们获得太大的肾脏，无法通过阴道无害地去除。外科医生在这项技术中获得的经验越多，他能够接受的 BMI 就越多，始终牢记手术会更加困难。

最后，另一个需要考虑的因素是以前的腹部手术史。正如所有外科医生所知，以前的手术可能会将简单的手术变成非常困难的手术。在这种情况下，特别令人感兴趣的是既往子宫切除术，它不会禁忌经阴道 NOTES 方法，但会迫使我们在引入经阴道穿刺器时采取一些预防措施（见下文）。

正确经阴道肾切除术指征的注意事项

体重指数

阴道检查（扩张性）

标本的解剖结构（大小、血管蒂等）

盆腔静脉曲张

以前的手术

患者安置

在开始任何手术之前，正确放置患者非常重要，尤其是在任何经阴道方法中。

必须将患者置于半腰切开术位置，将双腿分开，以切开石术姿势，以允许阴道进入。将患者放在桌子的边缘将允许通过阴道进行操作（引入仪器，相机和袋子）。手术部位的对侧腿必须低于另一个部位（图。11.6），并且所有压力点必须得到很好的保护，以避免任何压力伤害。

患者定位

经阴道根治性肾切除术

穿刺器放置和手术

在全身麻醉下，必须将患者置于如前所述进行半腰椎切开术的姿势。阴道必须用聚维酮溶液制备。我们的技术包括将第一个穿刺器（12毫米）放置在距离脐部5厘米的直视下。确认正确位置后，我们开始气腹充气并将其维持在 12 mmHg。

零度腹腔镜光学元件用于在侧面放置一个 5 毫米穿刺器。最后，在直视下并用常规抓手回缩子宫，将12毫米的肥胖端口通过阴道放入腹腔，在后死胡同中穿孔阴道壁（图）。11.7）. 腹腔的连续视野允许精确放置必须在中线的穿刺器，从而最大限度地减少肠和子宫血管损伤的风险。在那些以前有子宫切除术的女性中，重要的是将穿刺器放置在远离膀胱的地方，以避免可能的伤害。

图11.7

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在直视下，子宫缩回并插入经阴道穿刺器

套管器可以使用传统的阴道瓣膜或对侧手的手指引导通过阴道。

利用经腹相机，无论是否使用3D（奥林巴斯Exera 3D），都可以很容易地将带或不带11D的可偏转视光学（可偏转尖端EndoEYE，日本东京）（奥林巴斯Exera 8D）引入腹膜腔（图）。<>.<>）。

图。11.8

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相机通过经阴道穿刺器进入腹腔（来自Alcaraz等[15]。经爱思唯尔有限公司许可转载）

在初始设置之后，考虑到经阴道视力的特殊性，可以按照常规腹腔镜经腹肾切除术的步骤进行肾切除术（图）。11.9）。

图11.9

经阴道混合NOTES根治性肾切除套管器设置（来自Alcaraz等[15]。经爱思唯尔有限公司许可转载）

我们使用 5 毫米腹部穿刺器进入双极抓握器，使用 12 毫米穿刺器进入单极剪刀和 LigaSure。手术从Toldt线的切口开始，在内侧移动结肠。

输尿管使用LigaSure设备（Valleylab，Tyco Healthcare，Boulder，CO，USA）进行定位，解剖和切片。通过颅方向解剖肾脏下极来达到肾门（图）。11.10）. 肾动脉用三个 Hem-o-lok 夹（Weck 闭合系统，美国北卡罗来纳州三角研究园）结扎并切片，将两个夹子保持在患者侧，它们之间有足够的距离。肾静脉结扎使用相同的技术完成。然后解剖肾脏的后壁和上极，保留肾上腺。整个标本分离后，使用0°腹部相机在直视下通过放置在阴道的穿刺孔引入器官袋。肾脏在直视下通过用手指盲目进行的阴道后壁的延伸切口被包裹和切除（图）。11.11）. 使用传统的开放手术器械在直视下闭合阴道伤口。可以进行 2-0 可吸收缝合或断断缝合。在闭合过程中取出所有阴道壁非常重要。将带有上皮乳膏的纱布放入阴道24小时。

图11.10

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较低的极高，允许更好地暴露肾门图11.11

标本袋经阴道标本取出

经阴道活体供体肾切除术

穿刺器放置和手术

经阴道活体肾切除术与原始根治性肾切除术相比有几种修改。女人的位置完全相同（见前面的描述）。气腹是通过在直视下放置在脐部部位的 12 毫米穿刺器来实现的。第二个 10 mm 穿刺器端口放置在左髂窝，5 mm 端口放置在肋骨旁边。最后，如前所述，将12毫米减肥手术穿刺器通过阴道放置（图）。11.12）. 用抓手通过 5 毫米端口缩回子宫有助于这种操作（图11.7）. 然后按照常规腹腔镜经腹活体肾切除术的步骤进行肾脏清扫，使用器械穿过阴道和腹壁。结肠解剖后，定位输尿管并仔细解剖远端，直到髂血管，在那里远端夹住并切片（图）。11.13）. 用插入阴道套管器的镊子抬起肾脏的下极后，这种动作对于促进血管蒂夹层至关重要（图）。11.14）. 血管夹层在活体肾切除术中非常重要。静脉必须完全解剖，用LigaSure解剖肾上腺和性腺静脉（图）。11.15）. 在左侧部位，几乎总是腰静脉环绕着肾动脉（图11.16）。11.17）. 该静脉的切片允许进入动脉直到主动脉的开口。一旦肾脏和血管蒂被完全解剖，通过阴道套管切口放置一个EndoCatch（Covidien手术）装置（图）。11.18）. 将器官包裹在袋子内，允许我们轻轻地牵引袋子的金属环。这为椎弓根提供了良好的曝光，以便安全夹紧和后部。血管夹是使用Hem-o-lok夹（泰利福医疗），金属夹或动脉近端的订书钉完成的（图）。11.19）和静脉（图11.20）。11.21）横断前（图。<>.<>）. 通过后死胡同的手指延伸切口将肾脏在袋内切除。然后，助手必须小心地从袋子中取出肾脏，避免与其外侧接触，以防止阴道细菌污染。最后，将肾脏转移到后台进行灌注和准备植入（图）。<>.<>）. 使用前面描述的相同技术关闭阴道壁。

图11.12

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