FFR及其衍生技术的国内外共识建议

为全面规范发展冠脉介入治疗，国内外相继发布相关影像学检查共识。

国外共识 SCCT发布《2021冠脉CT专家共识》

对于CT检查发现的中度狭窄（30%~90%狭窄)，尤其是多支血管病变患者，通过CT获取的FFR和CT心肌灌注成像来评估其功能意义可能是合适的，有助于指导制定血运重建治疗计划。如果左主干狭窄≥50%和严重三支病变时，应进行有创冠脉造影。

与常规CT相比，CT与CT-FFR、负荷CT心肌灌注成像联合，可提高特异性、阳性预测值、诊断准确度。

CT-FFR和负荷CT心肌灌注成像在诊断实用性上可能基本相似。当CT-FFR存在技术困难时，CT心肌灌注成像是一种有潜在价值的替代检查手段。

2022年，EuroIntervention杂志发表了 基于心脏CT制定冠状动脉血运重建的专家共识

CT-FFR在指导冠状动脉血运重建中的作用： CT-FFR是一种成熟的无创检测工具，用于评估冠状动脉狭窄的血流动力学影响，准确度高，与有创FFR一致。 CT-FFR结果解读分析如下：

①压力测量应在狭窄远端约2 cm处进行。狭窄远端CT-FFR值<0.8被认为是血流动力学显著狭窄。然而，与有创FFR一样，证据表明CT-FFR值应该被视为一个连续变量，值越低，风险越高。

②病变部位的CT-FFR梯度应包含在临床报告中，并应纳入血运重建决策。

③解剖学位置：虽然正在开发进一步的方法来测量有风险的心肌，但目前CT-FFR的临床报告应评估生理异常的位置，冠状动脉优势和生理异常远端的冠状动脉分支。

国内共识《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》

FFR及其衍生技术： 推荐从功能学评价左主干分叉病变以指导治疗策略（Ⅱa，B）。左主干病变常常合并开口和下游血管病变，下游血管存在病变时会低估左主干病变的严重程度，故在测量和解读左主干病变的FFR值时需注意以下情况：

（1）压力导丝必须放置到目标血管最远端，连续记录；

（2）左主干病变合并单支下游血管病变时，应将压力导丝放置于无病变的分支远端，FFR界定值仍然定为0.80；如有病变的分支狭窄严重（直径狭窄>90%或病变分支FFR<0.45），此种情况下的FFR界定值推荐为0.85；

（3）当左主干病变合并左前降支和左回旋支病变时，推荐手动回撤方式记录连续的压力梯度，如总FFR≤0.80，则先处理压力梯度最大的病变，然后再重复测量FFR。

采用PS术式处理主支病变后，测定分支FFR是决定是否干预分支病变的金标准。然而，压力导丝操控性能低，加之分叉病变解剖特征复杂，据DKCRUSH Ⅵ研究报道测定分支FFR的失败率达9%，目前尚缺乏评价FFR引导左主干介入治疗的随机对照研究。

基于冠状动脉造影的定量血流分数（QFR） 通过快速计算获得病变血管各个位置的FFR，属于计算生理功能学评估技术。离线或术中QFR与FFR具有很高的一致性。一项回顾性研究分析结果显示，在左主干或多支冠状动脉病变患者中，基于QFR的功能型SYNTAX评分可用于指导血运重建策略的制定和预后分层，且优于SYNTAX评分。

瞬时无波形比值（iFR） 有助于评价中度或不明确的左主干病变。与FFR相比，iFR匹配度及准确性高、测量过程简单、不需额外使用微循环扩张药且适用人群更广，特别是不耐受腺苷或有禁忌证的患者，如哮喘、严重慢性阻塞性肺疾病、心动过缓、低血压等。研究发现以iFR>0.89为推迟左主干血运重建的临界值是安全的，同时发现，iFR>0.89、推迟左主干血运重建患者的长期临床结局与iFR≤0.89、行左主干血运重建患者一致。左主干或左前降支近端的iFR准确性较低，可能与其供血范围较大有关。

基于冠状动脉CT的FFR（FFRCT） 基于高质量冠状动脉CT血管成像图像数据、利用流体力学方法模拟得到冠状动脉树任意一点的FFRCT值。FFRCT与有创FFR具有良好一致性，且具有无创、无需额外放射线照射及无需注射腺苷等优点。FFRCT推荐阈值为0.80，文献报道其诊断冠心病心肌缺血的敏感度、特异度和准确度分别为84%、92%及89%。对于左主干临界病变（狭窄程度介于40%~50%）和/或合并前降支/回旋支开口病变（狭窄程度介于50%~70%），建议行FFRCT检测，若FFRCT≤0.80推荐进一步行冠状动脉造影检查和介入干预。

《冠状动脉CT血流储备分数应用临床路径中国专家共识》经典的CT-FFR计算大致可分为3个要素。

（1）从CCTA图像提取出解剖模型，设定计算模拟的区域。以往需要人工分割血管边界生成模型。随着机器学习人工智能技术的应用，大部分工作可由计算机自动完成。

（2）选择合适的数学模型和数值方法。描述流体运动的纳维-斯托克斯（Navier-Stokes）方程也适用于大动脉和冠状动脉的血液流动。复杂区域的纳维-斯托克斯方程需要使用数值方法在计算机上求解。例如有限元法，由于适合处理具有复杂边界的问题，被最先应用到CT-FFR的计算。

（3）确定边界条件。除了选定微分方程，求解还需要边界信息，例如入口的流量、下游血管的流阻等。边界条件需要符合患者的生理特征，这些信息可通过临床数据和数学模型估算。根据FFR计算所采用的方法，目前可用的CT-FFR软件主要有以下3类：基于三维计算流体力学（3D-CFD）的CT-FFR、基于降阶CFD的CT-FFR、基于深度学习的CT-FFR。

CT-FFR工作流程

测量位置选择

CT-FFR能提供整个冠状动脉树任意位置的CT-FFR值，应该根据临床医师关注的靶血管和靶病变确定测量位置。如无特殊，首先报告靶血管水平的CT-FFR值，一般将测量位置定为血管远端直径等于2 mm处；还要报告靶病变水平的CT-FFR值，推荐测量位置选择病变远端2 cm处；对于1条靶血管多处病变的情况，还要报告每个病变的跨病变△CT-FFR值，即病变近端与远端CT-FFR的差值。临床医师和影像科医师应当共同合作，在CT-FFR计算前对CT图像及测量位置进行必要的确认。

CT-FFR一般临床应用于无症状人群、无冠心病史症状稳定或症状不典型患者、ACS患者、有冠心病病史患者。

指南推荐，目标CT-FFR＞0.80，认为该血管可能不存在缺血；0.70~0.80为灰区，应综合其他临床信息和检查结果，可充分调整药物治疗后再进行判断；＜0.70认为该血管可能存在缺血，建议进行ICA。

《福建省冠状动脉定量血流分数临床应用专家共识》

由于QFR无需使用任何额外介入耗材，无需注射血管扩张药物，因此相较于传统基于压力导丝的FFR，在临床上的适用范围更广。首先，QFR适用于稳定型冠心病进行功能学评估。在这种临床场景中，QFR检测术不仅可以应用于单支冠脉孤立型的病变，也可以应用在左主干的病变和多支冠状动脉病变。针对于复杂的串联病变或者弥漫性病变，QFR检测术也适用。

在急性冠状动脉综合征的非罪犯血管病变的功能学评价中，QFR检查术的应用也可以让临床与患者有着明显获益。

在PCI介入治疗策略的制定与优化过程中，QFR的虚拟支架和PCI手术规划功能，也可以辅助临床决策的制定和优化。

参考资料

1. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南 [J] . 中华心血管病杂志, 2022, 50(4) : 349-360. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20211010-00870.

2.共识丨CCTA、CT-FFR和CT-MPI在冠脉血运重建中的指导价值. 医心. 2022.12.06

3.国际心血管 CT协会（SCCT）发布2021冠脉CT专家共识. 外科研究与新技术. 2021.01.20

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排版/编辑：医心编辑部