关注门诊共济与个账改革的“重大关切”

关注门诊共济与个账改革的“重大关切”

秦永方 誉方医管创始人\顾问

提示：个人账户的设置对提高职工参保的积极性，以及对抑制医疗费浪费都发挥了重要作用，但是个人账户没有互济性有违保险的基本原则。门诊共济与个人账户改革是医保支付制度改革的重要举措。由于涉及到3.5亿在职职工医保个人账户里1.1万亿数额巨大的资金，涉及权益置换重构，专业人员与职工大众对此改革的认知差异巨大，引发了参保职工的广泛关注。门诊共济与个人账户改革是绕不过的“坎”，探讨医保个账改革的门诊共济制下“重大关切”。

随着人口老龄化加速和疾病谱的变化，提高医保基金支付效率，最大限度的保障参保职工基本医疗需求，对医保基金支付提出更大的压力。探讨医保个账改革的门诊统共济制度对医院门诊和住院都会带来的影响，以及医院和患者顺应对医保基金带来的冲击。

个人账户的“前世今生”

1991年，国务院《关于企业职工养老保险制度改革的决定》明确规定，基本养老保险费由国家、企业、个人三方共同负担。1993年，《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，决定明确提出，城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。1995年国务院《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》，1996年国务院又批转了国家体改委、财政部、劳动部和卫生部四部委联合制定的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》。

1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号文件）明确提出，要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”

2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）明确提出，“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。 

2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出（２００９年３月１７日），坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。

2009年，原人社部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》指出“，有条件的地区可以探索调整职工医险个人账户使用办法，试行门诊统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例。”

2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）指出，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。

2016年，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》（2016年）提出，改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2030年，全民医保体系成熟定型。

2017年，党的十九大报告明确提出，取消统筹基金最高支付限额，将住院医疗费用和门诊大病医疗费用分段按比例报销，患者发生的政策范围内医疗费越多，报销的比例越大。

2020年，中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（2020-03-05）提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

2020年，国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见（医保发〔2020〕45号）强调，参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可以按照统筹地区医保规定支付。其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。支持“互联网+”医疗复诊处方流转。探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通。

2021年，国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）提出， 改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

个人账户的门诊共济制度改革势在必行

从开始初期的个人账户的设置，是符合我国国情的，但是随着社会的发展，弊端越来越明显。个人账户的门诊共济制度改革是绕不过的“坎”，势在必行。

一是，人口老龄化加速需要改革。随着人口老龄化加速，以及人民寿命的延长，医疗需求大幅增加，大量的门诊医疗费用不能报销成为负担。

二是，疾病谱变化需要改革。随着慢性病、特殊疾病、多发病、常见病疾病谱的变化，特别是疾病谱的变化不分年轻人和老年人，门诊费用不能报销，导致小病不能得到及时治疗拖延成大病，需要改革。

三是，分级诊疗需要改革。个人账户基金个人可以自由选择就医，导致大量患者涌向大医院，导致看病难，基层医院业务量不足，不能实现分级诊疗需要改革。

四是，门诊医疗费用增幅过快需要改革。随着医院门诊次均费用增幅持续上涨，由于门诊费用不能共济报销，导致患者负担绝对值在增加需要改革。

五是，住院率过高需要改革。有许多可以在门诊治疗的疾病，由于门诊不能报销，极大的刺激了住院率的上升，不仅增加了患者的负担，也增加了医保统筹支付的压力，更加需要改革。

六是，个账基金使用失范需要改革。由于个账基金可以在药店使用，一些药店开成了“百货店”，应有尽有，用医保卡耍药，拿到手的是非医保药品或日用品，是本来有限的医保基金不能充分发挥应有的医疗保障作用，监督困难需要改革。

七是，个账基金大量沉淀需要改革。个人账户基金，由于不能家庭共用，也不能购买补充医疗保险，使用的限制导致大量个账基金沉淀，不能充分提高使用效率需要改革。

八是： 不符合医保共济理论需要改革。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一，是社会进步、生产发展的必然结果，是政府一种重要的收入再分配的手段。 

个人账户的门诊共济制度改革医保“重大关注”

个账改革虽然是绕不过的“坎”，改革是大势所趋，分析个账与门诊共济制度改革，了解职工重大关切，对于平稳推进改革具有一定的意义和作用。

个人账户设置的具有一定的积极作用，总结归纳5各方面。第一，调动了职工参加医疗保险的积极性。通过个人缴纳基金单位缴纳划拨的方式，提高了职工参保率。第二，提高了自我保健和治疗意识。身体一般小病不舒服，通过自我保健和治疗知识，方便快捷到药店买药。第三，节省了医疗费用。到医院看病需要挂号排队，较少了诊察费的负担。第四，风险应对作用。平时不用，到住院或门诊就医时使用，具有一定的“储蓄”作用。第五，制约医院和药店增收驱动。职工认为个账基金属于自己的，到医院就医或到药店配药，具有较强的“费用”控制意识，具有制约医院和药店增收驱动的作用。

一旦个账改革为门诊共济统筹，需要3方面重大关注。第一重大关注是退休弱势群体。对于退休群体，医疗花费较高，虽然门诊统筹后看病有报销，但是每次的诊察费要交，还要排队等待，时间成本和精力成本对这些群体来说较大。特别是现在大医院原来的便民门诊由于药占比考核的控制相继关停。第二重大关注医院门诊费用的监控。医院作为医疗服务供给方，为了经济的可持续性，客观上具有更多医疗服务的意愿，也是为了防范医疗风险的需要，会增加相应的医技检查费用，也可以降低药占比提高经济效益，也可以通过缩短开药数量和时间降低次均费用，都将成为医保监管的重大关切。第三重大关注药店利益。药店在便民利民方面起到了较好的作用，门诊共济对他们利益影响还是很大的，虽然国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知（医保办发〔2023〕4号）明确定点零售药店纳入门诊统筹管理，药店的密布对政策推行还是有一定的作用。

门诊共济制度改革医院重大关注

门诊共济制度改革后，APG医保支付模式改革会加速，对医院将会带来三大影响和冲击，医院“九大方面”重大关切，需要医院未雨绸缪。

第一大关切：医院门诊患者增幅较快。门诊共济统筹后，患者享受门诊报销政策，会从药店分流到医院，为了超过起付线甚至增加到医院就医次数，要合理预估医院门诊患者增幅较快，对医院门诊就医流程和接诊能力的影响。

第二大关切：入院人数降幅较快。原来门诊不能报销情况下，医院和患者都有意愿愿意住院，患者可以享受医保保险政策，医院可以获得较好的医保支付，推动医院床位增加较快，门诊统筹报销以后，患者会更加倾向门诊治疗，配合医生入院的意愿会大幅度降低，如果医院没有较好的医疗服务能力，许多医院住院患者会降幅及床位使用率下降较快。

第三大关切：医保控费压力较大。门诊共济后，医保对医院支付模式会发生变化，APGA\DIP等支付模式会改革加速，对医院增收驱动会有更多的考核控制，医院控费压力较大。

第四大关切：收入结构发生变化。门诊共济统筹，许多患者可能会为了开药，会影响医疗服务收入占比国考指标的提高，医院的收入结构会发生变化，对医院内部成本控制管理及绩效考核都提出了新的挑战。

第五大关切：医患矛盾冲突加大。门诊患者的增加、控费考核的控制、药占比的考核等的，医院增收驱动的压力，患者对门诊服务要求提高，医患矛盾冲突会增加。

第六大关切：合理诊疗压力。门诊共济统筹报销，如何既要提高患者满意度，还要合理诊疗，防范医疗纠纷风险，还要实现医院经济价值的体现，合理诊疗的同时，还需要关注控费，对医院提出更大的挑战。

第七大关切：门诊日间手术拓展压力。门诊共济统筹报销政策，必然激励患者更多倾向门诊日间手术和治疗，门诊日间手术的提升，将会降低住院手术占比国考指标得分，要关注医院国考排序的变化。

第八大关切：降本增效压力。门诊共济统筹，无形中增加了医院门诊的成本压力，虽然门诊成本较大，但是谁拥有门诊患者较多就拥有住院转化的基金池的竞争力，所以降本增效需要均衡考虑，不能单纯为了降低控制门诊成本，强调降低药占比过分强调提高医技检查和技术服务收入占比，过分追求门诊效益将会导致患者满意度降低。

第九大关切：绩效变革压力。传统的绩效激励导向，更多的倾向住院，随着门诊共济统筹实施，医院绩效预算如何在门诊和住院之间合理规划，适应医院提高竞争力的需求，对医院绩效变革提出较大的挑战。

总之，人们对健康医疗需求的期望是无止境的，医保资源是有限性，医院和药店对医保收入是驱动性的，世上没有最好的良方，只有改革探索才能更好。

作者简介：高级会计师，1980年参加医院工作，撰写发表论文60余篇，编辑出版书籍9本，新医改以来出版，《现代医院精细化运营绩效管理》主编、《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》主著、《DRG/DIP病种（组）精益运营管理》主编。

课题成果9项，中国卫生经济学会课题4项，第十五批《公立医院精细化全面预算管理研究》一等成果奖。地方课题5项。

主要研究方向：医院经济管理、财务管理、成本核算、绩效考核、DRG/DIP、医院精益

运营绩效管理、医共体精益运营管理、医疗信息化、医改政策研究。撰写博文上千篇。