光子计数CT，值5000万吗？

第210篇原创 2023相约第1017天专注于医学影像技术、产品及上下游的深度解读

导语

“专栏”系列第4篇，讨论新玩意儿：光子计数CT值不值5000万元，以及更重要的：光子计数CT，值不值有单独的收费项目？

2021年9月，全球首台光子计数CT：NAEOTOM Alpha获得FDA，并称其为代表了十多年来CT成像领域的首次重大技术突破。

2022年2月， NAEOTOM Alpha正式获准进入创新医疗器械特别审查程序,旨在加快取得NMPA。

2023年3月，CT正式从乙类管理目录中被移除，并将乙类门槛提高到3000—5000万元。

然而，一直以来光子计数CT将在中国卖5000万元的消息就甚嚣尘上，达到了乙类门槛的最高位。目前，国内超高端CT市场的价格区间以1800-2500万多见，也就是说光子计数CT值等于至少两台超高端CT。  

我们从最重要的临床价值、次重要的科研属性、关乎民生的医保政策、最务实的研发成本、关乎未来的技术路线等角度，用五颗星定义“加价指数”，全面分析光子计数CT到底值不值5000万元？

1临床价值

从在梅奥诊所测试到上市，光子计数CT一直受到放射圈的关注。客观的说，它确实是具备革命性的，让CT从能量积分探测器时代跨入了光子计数时代，在未来，也许会有相当多的CT是光子计数CT，但现在更多的是停留在工程技术层面。

目前来看，光子计数CT带来的临床获益，概括起来涵盖：超低剂量、超高分辨、多能量成像，我们一一拆解：

超低剂量

坦率地说，剂量确实是临床关心的问题，也更是患者关心的问题。不过，降低剂量，对临床推动光子计数CT，诱惑力能有多大？

自1971年CT投入临床以来，滤波反投影(FBP) 重建算法一直是长期霸榜CT，并被视为“金标准”。不过FBP是剂量依赖型算法，为降低剂量和伪影，混合迭代于2019年诞生。从开始商用到全面普及，混合迭代大概用了13年时间，至今尚且不能说100%覆盖；接下来是更低剂量、更低噪声、更高图像质量的全模型迭代算法，今天又出现更为先进、更代表未来的深度学习重建(DLR)。

得益于更好的软硬件，如今高端CT已经将辐射剂量降的极低，如做单次冠脉仅1个msV以下、几张胸片的剂量实现肺部CT，等等。

考虑到我国CT检查长期处于超负荷状态，不可回避地说，医生、技术员、甚至患者对于剂量考量并没有那么“在意”。光子计数CT能降辐射剂量是毋庸置疑的，不过其剂量又能再降低多少？即便降低到DR甚至口腔CT的级别，大家也不会随便“做CT”。至于患者端，如果真的那么害怕剂量，可以考虑磁共振。

低剂量值得加价指数：一颗星

超高分辨率

得益于探测器结构优势，   光子计数CT的等效探测器层厚高达0.2mm；加上其不需要闪烁体将X线转换成可见光，没有光横向扩散影响，可以实现更高空间分辨率成像；此外，光子计数CT通过通过设置阈值实现光子脉冲数计数，可以消除暗电流导致的假计数，大大降低了电子噪声。

因此，光子计数CT可以获得极高的空间分辨率、较强的低密度分辨率、超低的图像噪声，其阅片质感也和常规能量积分CT不同。  

光子计数CT的高分辨率内耳成像

不过，目前超高端CT的空间分辨率已经非常高，光子计数CT能提供的可视化分辨率能达到30LP/cm、40LP/cm、还是50LP/cm？

更何况，能量积分CT领域早已诞生了超高分辨CT，比如佳能Aquilion Precision，其2048×2048重建矩阵、50lp/cm@0%MTF的超高分辨CT；比如，北京友谊医院参与研发的耳鼻喉专用CT，分辨率甚至可达50μm。

因此，光子计数CT带来的空间分辨率提升，图像质量改善的边际效应已经递减。更重要的是，医生还要很长时间适应其图像“风格”。  

超高分辨率值得加价指数：两颗星

多能量成像

从成像理念角度，光子计数CT一定是更好的技术。但从实际临床应用角度，目前初代光子计数CT的多能量价值并不明显。

根据FDA，其成像是基于光子计数迭代重建，天然具备低噪声，但目前仅能在120kV和140kV条件下进行多能量箱的光子捕获，即Always Dual Energy，而不是Always Multi Energy。

初代光子计数CT的能量应用(来自FDA)

2007年，GE在北美放射学年会上推出能谱CT：HD750，正式拉开了CT能量成像的序幕。区分一杯水到底是糖水还是盐水的故事，迅速点燃了放射界对于能谱的热情。

16年后的今天，各CT整机厂商基本均实现了能谱成像的全覆盖，没有能谱成像基本没有资格成为超高端CT，即“快、宽、能、低”。

即便CT能量成像如此成熟，还仍面临一些问题，更何况光子计数CT：

1、目前，能量成像基本上已成为采购高端CT的标配，不过除科研需求外，医院基本没有明显收益提升。因为，能量成像一直面临医保收费问题，目前只有个别省份有“CT单脏器能谱成像”，并没有广泛普及。成熟的能量积分CT还好，更贵的光子计数CT，普通医院恐怕难以承受。

2、早期CT能量成像存在明显的渗透率不足，假如超高端CT每天检查100例，其能量成像扫描占比基本不超过5%。直到双层探测器CT解决了流程痛点，即always dual energy。   目前来看，光子计数CT的“always dual energy”能量成像属于能量积分CT的“继承者”，并不算替代者。  

3、从成像理念方面，光子计数CT的能级应该更多，不过   目前落地的光子计数CT目前仍可能是2个能量箱，与能量积分CT几乎“无异”，我们更期待4能量像、8能量箱的光子计数CT。  

4、在能量成像方面，光子计数CT目前仅能提供单能级图、虚拟平扫、碘图、水基图、钙基图等在能量积分CT上早已成熟应用多年的技术，   其新应用，才是我们期待的，而这个过程还很早。  

能量成像加价指数：一颗星

因此，目前的光子计数CT在我们关心的“辐射剂量、图像质量、能量成像”等三个方面，都不是彻底的从0到1的突破，光子计数CT有更长的路要走，起码要等到多家都推出光子计数CT的时候。  

综合临床价值加价指数：一颗半

2科研属性

毫无疑问，光子计数CT一定是CT的未来，其也为科研打开了又一片蓝海：由于其革命性的成像方式，我们可以说谁先配置光子计数CT，谁就有可能先发表相关“验证性”论文。

不过，这属于典型的“设备驱动型”科研，任何有一定科研素养的放射科工作者都可以完成这种“0和1对比”的科研。没错，任何有一定科研素养的都可以完成。

更重要的科研，是“临床驱动型”科研，即解决临床痛点的科研，这需要紧密联系临床实际，使用创新性的方法解决问题，最终患者受益。

影像科研离不开高精尖设备，但仅仅有高精尖设备远远不够。  

科研属性加价指数：两颗星

3医保政策

从时间上，光子计数CT即将面世。国家是否会在大型乙类设备目录中增设“光子计数CT”呢？我们认为可能性极低，一来时间成本巨大，二来光子计数CT也是CT。

我们知道，新增收费目录属于国家医保局来管理。以往CT能量成像就普遍存在医保收费困境；如今新增“光子计数CT扫描”收费，可能性依然很低。

因为，由于人口老龄化、医保经费紧张等原因，如今是否新增医保收费目录的评价标准主要是   临床服务收益，即按绩效支出   。  

目前，CT在各地医保收费不尽相同，但趋势是“合并同类项”，即只分医院档次和检查方法。比如，头部平扫100多元，无论何种档次设备。按排数收费的定价方式，是历史形成的，也注定会被淘汰。至于极个别地区存在“双源CT检查”、“320排CT检查”，是物价部门考虑到当时高端CT价格昂贵，允许单设收费。但是，现在高端CT越来越普及，这种收费也注定会被淘汰。

因此，无论是新增单独收费还是在原有基础上修订加收“光子计数CT扫描”，都可能性极低。毕竟，仅以目前来看，光子CT检查，对患者整个医疗服务过程中，并没有带来质的区别。  

为何医保收费如此重要？因为这决定了医院采购光子计数CT后期的运营成本。否则，5000万买两台顶级超高端CT，不香吗？ 

医保政策加价指数：无

4研发成本

众所周知，CT探测器包括探测器本身及数据采集系统，不仅是最重要的核心部件，更是最贵的核心部件。以目前唯一获批的光子计数CT为例，其与前代产品force相比， NAEOTOM Alpha的主要提升就是探测器，其他球管、高压发生器、滑环、机架等等部件几乎一样。

得益于供应链的成熟，CT探测器及整机研发及制造成本已大大降低，如今我们甚至已看到超高端CT的价格已非常透明，甚至部分厂家开始卖“白菜价”。  

我们必须承认，光子计数CT探测器的研发难度极大，其整个探测器及数据采集系统需要完全重新重新设计，但   即便碲化镉(CdTe)再稀有、碲化镉光子计数探测器再难制造，整机制造成本再高，摊薄研发成本的周期再长，单台加1000万元也已是令人发指的极限。  

研发成本加价指数：四颗星

因此，考虑临床价值、科研属性、医保政策、研发成本等方面，并按照加价实数星级评分方法，临床价值加1.5星，科研属性加2星，医保政策加0星，研发成本加3星，综合平均加价指数约1.65颗星。

考虑到目前超高端CT的成交区间：1800-2500万，给予2500万基数，倘若一颗星值1000万的话，光子计数CT的天花板在4000万，绝对不值5000万。

5技术路线

作为CT的新类别，光子计数CT显然会对目前市场格局造成一定影响，但暂时肯定不会造成“冲击”程度。

随着光子计数CT陆续上市，其将形成一定规模，届时将会出现能量积分CT和光子计数CT两个阵营，二者暂时互不干预。  

关于其他光子计数CT，从目前技术角度，光子计数CT主要有碲化镉(CdTe)、碲锌镉(CZT)、深硅(Si)三条路线。

我们知道的是，碲化镉和碲锌镉的技术路线比较像；但我们不知道的是，碲化镉方案在计数率方面更有优势，而碲锌镉方案在能量箱方面更有优势。我们知道的是，硅技术路线的原子序数较低；但   我们不知道的是，深硅方案的能量箱理念更为先进。

因此，目前来看三种技术路线均有其技术和商业特点，未来到底谁会成功并占领市场，还未有定论。

或许你会说，我就想做第一个“吃螃蟹”的人。但我们想说的是，当年在新一代PET研发时，在核心的光电转化器件选择中，各厂家产生了分歧，有了后来的APD、SiPM、Digital SiPM三种方案。但是，如今SiPM技术早已一统江湖。所以，千万不要小瞧技术路线之争。

除国际上，我国多个CT厂商也已早已开启光子计数CT攻关，全力推动光子计数探测器和关键部件国产化。比如，在探测器材料方面，我国已不被“卡脖子”，围绕而成的集成电路、算法等一旦突破，国产光子计数CT将很快面世。

届时，随着国产光子计数CT的出现，市场会不会变成：能量积分CT逐渐降低市场份额，并全面而缓慢迈向光子计数CT时代？这个过程需要10年、还是20年？

那时，能量积分CT或许会出现新闪烁体，从而让其重新焕发青春，这一切我们均不得而知，让时间和市场去检验。

最后，我们亮明态度：我们毫不怀疑光子计数CT是未来，但无法确定何时真正变成未来，不过可以确定的是不是现在，此时采购光子计数CT，需要冷静再冷静，起码等我们有选择的时候再认真选择，等等党永远胜利。

END

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