血管内介入治疗基础-鞘、导管和“力量之塔”

选择合适的鞘和导管，按照一定的顺序合理使用相关技术，这些细微的差别对任何神 经血管介入操作的成功都至关重要，也是避免灾难性并发症的关键。 器材的选择取决于到达 目标区域血管的解剖路径及介入计划的类型。

一、鞘

鞘是由一个单向阀和注射端组成的导管，常用于股动脉、桡动脉及肱动脉血管穿刺。 鞘使得导管及装备可以快速交换，且很少造成血管穿刺点潜在的损伤。 在一项随机对照试验 中，使用动脉鞘可以减少股动脉穿刺点在操作过程中出血的发生率，提高导管操作的便捷性， 从而不会增加穿刺侧并发症的发生率。短鞘（ 10 ～ 13cm ）被经常使用，可供选择的直径范 围为 4 ～ 10F 。在神经血管造影操作中，鞘需要用肝素化盐水以动脉压力持续加压冲洗。当 髂股动脉粥样硬化或迂曲妨碍导管输送时，可以选择长鞘（ 25cm ）。 80cm 或 90cm 的长鞘， 如 Cook Shuttle ，可到达颈动脉或锁骨下动脉，作为支撑导引导管的稳定装置或大腔的导引 导管使用。

二、导管

用于神经血管介入的导管分为诊断导管和导引导管，这些导管可以到达主动脉弓上靶血管，可让微导管到达颅内循环。亲水导丝或微导丝用于帮助这些导管到达靶位置。当输送较硬的支架或球囊到远端颈部或颈内血管，且需要进一步稳定时，Cook Shuttle （CookMedical，Bloomington，IN）鞘可用作导引导管。内部扩张器渐变适合 0.038in 导丝。

（一）诊断用导管

用于脑血管造影的标准导管是4F或5F成锥形角的导管，如 Simmons2 或 Simmons3（Cordis，Warren，NJ）或 Headhunter 型。通常导管的长度是 90cm，以保证鞘外有足够长度。4F 或 5F Simmons2 或 Simmons3 导管可被用于牛型主动脉弓血管迂曲的患者。5FHeadhunter 导管也可被用于进入右侧锁骨下动脉或右侧椎动脉。诊断导管常在亲水导丝的支撑下前行，导丝头端的路径从股动脉穿刺开始就应该在直接透视下进行追踪，导丝应该始终长出导管 8 ～ 10cm，从而避免导致血管壁夹层。进入椎动脉、颈内动脉和颈外动脉时应该使用路径规划技术。

（二）导引导管

导引导管提供了一个稳定的平台，介入治疗时通过该平台微导管可以到达远端小血管。5F 导引导管允许置入微导管，具有足够的间隙进行冲洗和造影剂注入。6F 或 7F 导引导管用于要求更高支撑力的患者。常用于神经血管造影的导引导管是 Envoy （Cordis，Johnson & Johnson Company，Warsaw，IN）、Cook Shuttle、球囊导管（Boston Scientifific，Natick，MA）、Guider Softip XF （Boston Scientific），Northstar （Cook Medical） 和 Neuron （Penumbra Inc.，Alameda，CA）。

Envoy 导弓导管是非亲水性的，在血管内更稳定，在迂曲血管中提供了一个很好的平台，而且内腔较大。Cook Shuttle 鞘具有较大腔隙，内部扩张器渐变为适合 0.038in（1in=2.54cm）的导丝，能保证鞘的顺利推进。各种形状的导管（Slip Cath，Cook Medical）呈现出不同的形态，包括105cm 长的 JB1、JB2、Simmons2、VTK 和 H2 内衬导管。与 Shuttle 配合使用，这些导管可以选择性进入主动脉弓上不同的血管。球囊导引导管的球囊可以阻断近端血流，防止远端血管出现栓塞，尤其在颈动脉介入治疗中。这些导管的腔隙相对较小，长度只有80cm。Guider Softip XF 导管具有柔软的无损伤头端，但是它是亲水导管，相对薄弱易损，且易滑动。Northstar 是与 Shuttle 类似的另一种鞘或导引导管，可以提供较硬的稳定支撑。Neuron 导引导管较长（105cm 或 115cm），可以置于颅内循环中，其近端部分较硬，远端部分相对柔韧，允许放置于颅内非常远的部位。

（三）导引导管使用细节

导引导管对颅内栓塞治疗的成功起着关键作用，因为它们为软而柔韧的微导管进入颅内血管提供了稳定的平台。导管可以直接插入无迂曲和动脉硬化的年轻患者的靶血管。而在解剖迂曲、动脉硬化或肌纤维发育不良的患者时，应当使用交换导丝进行交换。导引导管应在路径图的指引下进入颈动脉和椎动脉。放置得越远，其提供的稳定性就越大，提高了对微导管和微导丝的控制。在无迂曲、无病变的颈动脉系统，建议将导引导管的头端置于颈内动脉岩骨部的垂直段。在明显迂曲的颈内动脉颈部，导引导管头端只要刚置于弯曲的近端即可。椎动脉导引导管头端的理想位置是椎动脉颅外段的远端，通常在第一个弯曲（C2水平）。当导引导管到位时，通过导引导管注射造影剂（透视下）来检查导管头周围血管形态，检查导管头周围是否有血管痉挛或血管夹层。若出现导管头引起的血管痉挛和血流限制，回撤导管 1mm 经常足以恢复血流。对导引导管持续灌洗肝素盐水是很重要的，可以避免血栓形成和远端栓塞。在微导管进入和介入操作期间定期透视下监视导引导管的位置也很重要，应当保证导引导管位于恰当的位置。

（四）微导管

微导管可以通过导引导管同轴到达颅内循环。分为导丝导引微导管、血流导向微导管或可操控导丝导引微导管。

导丝导引微导管最常用。一般导丝导引微导管有 Echelon （eV3/Covidien，Irvine，CA）、Excelsior（Boston Scientific）、Prowler（Cordis）、Rebar （eV3） 和 Renegade（Boston Scientifific），这些微导管的长度、内外径各不相同，形状各异。Echelon 和 Rebar 是与二甲基亚砜（DMSO，某种液体栓塞剂的必需品）相兼容的。微导管的选择取决于以下几点：通过微导管输送的器材类型和栓塞剂，与导引导管内径的相对直径，能允许通过导引导管进行注射，以及到达靶点必须克服的解剖或迂曲。两点标记的微导管是使用可解脱弹簧圈所必需的，而非单标记微导管。这两个标记使微导管远端 3cm 的硬度比单标记微导管相应部位要稍微硬一些。

市场上仅有很少的血流导向微导管可用。Magic（Balt Extrusion，Montmorency，France）、Marathon（eV3）和 UItraflflow（eV3）是经常使用的血流导向导管。这些微导管是无损伤的，可以进入小到直径 2mm 的血管。它们的远端非常柔韧，可以被血流拉动，是高血流病变患者很好的选择，如动静脉畸形。Marathon和UItraflflow导管与DMSO是相兼容的。

可操控微导管（如 Pivot、Boston Scientifific）是最常见的具有导向性微导管头端的导丝导引导管。这些导管允许进入到操作困难的成角分支血管。一旦导管到位，则会很稳定，但它是所有微导管中最硬的。

微导管可以是直的、预塑形的或可被蒸汽塑形的。塑形微导管有助于进入成角的分支血管，一旦进入，则可以提供稳定的位置（与直导管相比）。预塑形的微导管较蒸汽塑形微导管更能保持其形状。

（五）导丝导引微导管使用的细微差别

双向路径图对微导管的精确超选和操作中监视微导管的位置至关重要。操作过程中需全程使用肝素盐水持续冲洗导引导管和微导管。所有导丝导引微导管都具有亲水涂层，包装于塑料箍中，可以用无菌肝素盐水冲洗，水化涂层。将微导管与旋转止血阀相连，用肝素盐水排除微导管中的空气。使用导丝导引器将微导丝插入旋转止血阀。扭控器固定于微导丝近端，通过扭控器旋转导丝远端的弯曲头端来实现对导丝的操控。在较直的血管节段微导管头端可以超越微导丝，从而减少血管损伤或穿通。在血管急弯或分支处，要旋转微导丝，谨慎通过。当微导管到达预期位置，轻拉并撤岀微导丝。在透视下观察微导管头端并撤岀微导丝，因为移除微导丝会释放积蓄在微导管上的能量，使微导管向前推进。经微导管注入少量造影剂可以确定微导管的位置和通畅性。需要全程注意连接于微导管（和导引导管）的旋转止血阀，确定是否有血栓、气泡产生。

三、“力量之塔”

“力量之塔”技术指的是以同轴的形式放置一系列导管，目的是加强稳定性和支撑，这对进入远端血管很有必要，常用于那些操作困难的主动脉弓和颅外血管解剖迂曲的患者。在这些情况下，想要到达靶血管，标准技术是不够的，因此不得不使用更坚硬的导引导管，如 8F Simmons2 导管。或者在 8F 90cm 长的 Cook Shuttle 中插入直的 8F Envoy 导引导管，增加 Shuttle 平台的稳定性以形成“力量之塔”。重要的是，仅那些有“力量之塔”经验的操作者可以在困难入路的患者中尝试，因为不当的技术可能导致严重的并发症。在此情况下，另一种应用“力量之塔”技术的选择是借用硬导丝，如 SupraCore 导丝（Abbott Vascular），增加标准导引导管的稳定性，以便使其可以穿越极其迂曲的血管。

四、风险防范

患者术前、术中解剖的详细评估、介入治疗的目标及各种不同鞘和导管特点及性能的掌握程度，对神经血管内操作的成功非常重要，也是避免并发症的关键。