急性溶血性输血反应

急性溶血性输血反应（acute hemolytic transfusion reaction , AHTR ）是指输血过程中或输血后24小时内发生的溶血反应。多为血管内溶血，于输血后立即发生，患者输入少量不相合的血液成分（10~15ml)即可发生 AHTR ，发生率约为1:80000。AHTR 多由供血者和受血者 ABO 血型不合所致，症状严重，但非 ABO 系统抗体导致的严重溶血反应也不容忽视。

一、病因及发病机制

急性溶血性输血反应的原因主要有：供／受血者血型不合，血液保存、运输或者处理不当以及受血者患溶血性疾病等三方面原因导致。根据反应发生机制可分为免疫介导的溶血和非免疫介导的溶血。

免疫介导的溶血反应是由供／受者红细胞抗原与相应红细胞抗体不相容，供者红细胞或自身红细胞在 体内发生破坏而导致患者出现溶血，多由人为失误导致患者误输 ABO 血型不合的血液成分而引起，主要为 IgM 类抗体激活补体而引起血管内溶血，症状严重。A 亚型不合、 Rh 血型不合或其他血型（抗 Jka、K 、Fya抗体）不合时，也可能发生溶血反应。东南亚国家 Mur 抗原频率较高，抗-Mur导致的溶血反应报道较多，抗-Mur也能引起急性溶血反应必须予以重视。

少数情况下，供血者血浆中的抗体也可引起受血者的红细胞破坏而导致 AHTR。此外，自身免疫性溶血性贫血的受血者，可因血液中的自身抗体对供血者红细胞造成破坏而导致溶血。

免疫性 AHTR 的发生机制是血型抗体和红细胞膜上相应的血型抗原发生反应，激活补体并形成膜攻击复合物，进而破坏细胞膜，造成细胞溶解，导致患者血浆及尿液中出现游离血红蛋白。急性溶血反应多由 IgM 抗体引起，少数为补体结合性 IgG 抗体。在溶血过程中所产生的补体（过敏毒素C3a、C5a)、炎症介质（组胺、5-羟色胺）以及细胞因子（ IL 、TNF 等）会引起患者出现血压下降、休克、支气管痉挛、发热等临床表现。

抗原抗体反应一方面可促进患者释放血小板，并通过激活凝血因子 XII 而启动内源性凝血途径、诱导内皮细胞产生组织因子而激活外源性凝血系统，同时作用于血管内皮细胞，减少其表面血栓调节蛋白的表达，且血管内溶血时白细胞也出现促凝活性，最终导致患者出现弥散性血管内凝血（ DIC ）及消耗性凝血障碍。

急性溶血所导致患者出现的低血压、肾脏血管收缩及肾脏小动脉内微血栓形成可造成肾脏缺血，同时，抗原抗体复合物沉积于肾脏加重患者肾脏损害，威胁患者生命。

非免疫介导的溶血反应是由红细胞抗体以外的其他因素导致，如热损伤、机械损伤或渗透损伤等，多由血液储存或输注不当，患者输入有缺陷的红细胞而引起溶血。血液中加入高渗、低渗溶液或对红细胞有损害作用的药物等也可能引起溶血。

二、临床表现

血管内溶血的症状在严重程度上差异较大。一般情况下，溶血反应的严重程度与受血者所输入的不相合血液成分量有关，多数严重反应常由输入200ml以上血液成分引起，但也有患者仅接受10~15ml不相容血液成分就可能产生严重的临床后果。患者多于输血后数分钟至数小时内出现烦躁／心悸、发热／寒战、胸背部／腰背疼痛、心动过速、低血压、呼吸困难、恶心呕吐、血红蛋白尿、黄疸等症状和体征，严重时会出现 DIC 、急性肾衰竭、休克、甚至死亡。

而有的患者，即使接受多个单位不相容血液成分输注，也可能症状轻微或无明显临床表现。特别是一些严重疾病或全身麻醉患者，临床表现可能极不典型，可能仅表现为手术止血困难，甚至当时没有临床症状，但可能会在输血结束后出现贫血状况恶化，甚至因贫血导致患者出现心力衰竭而死亡。

三、诊断及鉴别诊断

急性溶血性输血反应症状严重，死亡率高，迅速的临床干预和实验室评估至关重要。一旦怀疑患者发生溶血反应，应立即停止输血、重新核对患者并查阅患者的交叉配血记录以及既往血型及抗体筛查记录。对患者输血后标本进行离心，目测患者血清中有无游离血红蛋白，并注意和输血前标本进行对比。同时注意观察尿液颜色，偶尔会出现血尿可能是由导尿管留置继发膀胱刺激引起，应注意与血管内溶血所导致的血红蛋白尿进行鉴别。

红细胞机械损伤（血液回收机故障）或渗透性损伤（伴随非等渗盐水溶液的输血）也可能导致患者出现血红蛋白尿。必要时可通过尿液离心来确定尿液变色原因。血尿是指尿液中出现游离红细胞，离心后红细胞聚集在试管底部，尿液变澄清；血红蛋白尿是指尿液中出现游离血红蛋白，离心后尿液仍为红色。

同时应尽快进行相关血清学检测：DAT 、抗体筛选、抗体鉴定、重复交叉配血等。直接抗球蛋白试验( direct antiglobulin test , DAT ）是急性溶血性输血反应早期评估中最重要的血清学检测， DAT 试验结果阳性或反应阳性强度增加，则提示患者可能发生了发生免疫介导的溶血反应。但 DAT 试验有一定的时效性，患者溶血严重，供者抗原阳性红细胞已经基本被破坏，则 DAT 可能会表现为阴性。

另外，应对患者输血前和输血后的标本进行 ABO 血型及 Rh 血型复检，应特别注意有无混合视野凝集现象，同时重复抗体筛查实验，并将患者在过去24小时内输过的所有供者血液标本，分别和患者输血前及输血后的血液标本进行交叉配合试验。如所有检测均阴性，则患者出现急性溶血反应的可能性不大。如果检测阳性或临床上高度怀疑溶血反应，则应进行进一步试验，如用抗体鉴定谱红细胞分别和输血前及输血后患者标本进行反应；采用增强红细胞抗原抗体反应的技术，如酶法、聚乙二醇（ PEG ）法或柱凝集法等；进行红细胞放散试验，以确定有无致敏红细胞；检查输血操作及血液储存条件是否正确，观察血袋及血袋相连的导管（俗称血辫）有无溶血；必要时还可进行红细胞多凝集试验。

此外，还应进行血清游离血红蛋白定量试验、血清胆红素测定、尿血红蛋白及含铁血黄素、血清尿素氮、肌酐、外周血涂片检查、供者标本 DAT ，连续监测患者全血细胞计数，凝血试验等。通过直接抗人球蛋白阳性、游离血红蛋白升高、血清结合珠蛋白降低、胆红素及乳酸脱氢酶升高等实验室证据，结合临表现可基本确诊。

任何原因引起的急性溶血都可能和 AHTR 混淆，应注意鉴别。细菌污染的血液、储存血液受到物理、化学、药物损伤可能发生溶血；有些自身免性溶血性贫血患者的临床表现及实验室检查和 AHTR 相似，特别是这些患者输血以后可能产生同种免疫抗体，使交叉配血非常困难，增加了以后输血发生AHTR的风险。

先天性溶血性疾病如遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、镰形细胞贫血可能表现为急性溶血，如果这些患者在输血时恰逢其慢性溶血加重，则难以和 AHTR 区别。

微血管病性溶血性贫血如溶血尿毒综合征、血栓性血小减少性紫癜、红细胞机械性破坏（如心脏机械瓣膜损伤）等可能和 AHTR 混淆；阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal  nocturnal hemoglobinuria , PNH ）患者及某些感染患者也可能发生急性溶血，要注意和AHTR鉴别发生急性溶血反应时，实验室检查可能发现血细胞比容下降、血浆结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶（LDH）增高、血浆中出现游离血红蛋白，6-8小时后血清胆红素可能增高。

四、治疗及预防

人为失误导致样本采集、患者识别错误是AHTR发生的主要原因，加强整个输血过程的管理，确保从输血申请、标本采集、运送、接收、交叉配血、发血、到输血过程准确无误，避免人为失误、及时发现、及时处理是 AHTR 预防管理的关键环节。

怀疑患者出现溶血反应时，应立即停止输血，更换输血器，维持静脉通道，重新核对患者并通知上级医师进行紧急处理。立即抽取患者的血液标本，与血袋中剩余的血液成分送输血科进行实验室检查。

如果患者症状体征轻微，在密切观察患者生命体征的基础上对症支持治疗即可。但如果患者溶血反应症状严重，则应立即补液扩容，维持血容量、纠正低血压、防止急性肾衰竭，静脉输入生理盐水维持血压并将尿量维持在70~100ml/ h ，维持18~24小时。应注意根据血压、心功能状况及尿量调整补液量及速度。使用血管活性药物如小剂量多巴胺3~5g/( kg · min )，可治疗低血压并改善肾脏灌注，但大剂量多巴胺时会引起肾脏血管收缩，加重肾脏损害，应注意控制使用剂量。对于出现少尿或无尿的患者，可以静脉给予呋塞米；但如果患者已经发生肾衰竭，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析。

关于凝血机制异常的处理，传统的 DIC 治疗以去除病因、支持治疗为主。根据需要，可输血小板、冷沉淀或新鲜冷冻血浆，这些血液成分仅限用于活动性出血患者。溶血反应发生 DIC 时，是否使用肝素尚无统一结论，肝素除可阻止凝血的发生外，还具有抗补体活性，但由于肝素可能会加重出血，特别是手术患者、有活动性出血的患者。因此，肝素在溶血反应所致 DIC 中的应用有争议。

大量血管内溶血发生时，可进行交换输血，即换血疗法。换血量一般是输入异型血量的10倍才能取得良好疗效，故要慎重对待交换输血，以免增加输血传播疾病风险，多数 AHTR 不需要交换输血。但是对于 ABO 血型不合引起的严重溶血反应，换血疗法可以降低病死率，应及早进行。如无条件换血也可进行血浆置换疗法以降低异型红细胞输注所致的抗体效价，一次置换 1~1.5个血浆容量，置换液选用 AB 型血浆。

来源：《中华输血学》第2版；主编：杨成民、刘进、赵桐茂，人民卫生出版社。

打赏