肝血管平滑肌脂肪瘤—“快进快出”但非肝细胞癌

肝血管平滑肌脂肪瘤—“快进快出”但非肝细胞癌

陈榆舒，秦韵，陈卫霞，姚晋

四川大学华西医院放射科（成都  610041）

引用本文：陈榆舒, 秦韵, 陈卫霞, 姚晋. 肝血管平滑肌脂肪瘤—“快进快出”但非肝细胞癌. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 285-289. doi: 10.7507/1007-9424.202212030

作者简介

姚晋，医学博士，副主任医师，主要研究方向为腹部影像诊断（泌尿肿瘤方向）。四川省卫生健康委员会学术技术带头人后备人选，中华放射学会临床多学科合作工作组委员，中国放射医师分会泌尿生殖专业委员会委员，中国放射医师分会影像质控专业委员会委员。主持国家自然科学基金、四川省科技厅科研项目各1项，在国际国内学术杂志上发表SCI收录论文10余篇。

摘  要

肝血管平滑肌脂肪瘤是肝脏少见的良性间叶源性肿瘤，其影像表现多样化，常易漏诊及误诊。本研究展示了2例经病理检查证实为肝血管平滑肌脂肪瘤患者的影像图像，并简要概述了该疾病的典型影像特征、潜在病理生理机制及鉴别诊断，以加深临床及影像科医生对该疾病的认识及提升对该疾病的诊断及鉴别诊断能力，从而降低该疾病的漏诊及误诊率。

肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）是肝脏少见的良性间叶源性肿瘤，由不同含量的成熟脂肪细胞、平滑肌细胞和血管组成[1-2]，因其组成成分差异较大，影像表现也较多样化，而且临床重视程度不足， 因此，HAML术前诊断及鉴别诊断较困难，常易误诊为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝腺瘤、肝脏局灶性结节增生等[3-5]。本研究通过介绍HAML的典型影像征象及它背后潜在的病理生理机制，以加深临床工作者对该病的认识及提升对该疾病的诊断和鉴别诊断能力。

1　病例基本信息

1.1   病例1

女性，38岁，因“上腹部不适2+ 个月”收入四川大学华西医院（简称“我院” ）。入院前2+ 个月患者无明显诱因出现上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无寒战、发热，无胸闷、气紧。胃肠镜检查未见明显异常。为进一步诊治就诊于我院，入我院后检查：血常规示红细胞计数（3.45×1012/L）、血红蛋白（107 g/L）、红细胞比容（0.34）、淋巴细胞百分率（15.0%）及嗜酸性粒细胞百分率（0.1%）均低于正常值；白细胞计数（10.80×109/L）、中性分叶核粒细胞百分率（79.2%）及中性分叶核粒细胞绝对值（8.55×109/L）均高于正常值。查肝肾功能示丙氨酸氨基转移酶（121 U/L）、门冬氨酸氨基转移酶（104 U/L）及肌酸激酶（1 135 U/L）均高于正常值，总蛋白（50.3 g/L）、白蛋白（32.2 g/L）、球蛋白（18.1 g/L）、尿素（2.5 mmol/L）、钙（1.97 mmol/L）及无机磷（0.71 mmol/L）均低于正常值。肿瘤标志物包括异常凝血酶原、CA19-9及CA125未见升高。查输血全套示乙型肝炎（简称“乙肝” ）表面抗体（定量 >1 000.0 U/L）为阳性，乙肝核心抗体、乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝e抗体半定量以及丙肝抗体均阴性，人类免疫缺陷病毒抗原抗体联合检测及梅毒螺旋体抗体均阴性。入我院后行腹部增强CT及MRI肝胆特异性对比剂增强检查，部分结果见图1。既往史、外伤史、手术史及家族史均无特殊。

图1　示病例1的腹部CT增强扫描、MRI肝胆特异性对比剂增强扫描及肿瘤组织免疫组织化学染色结果

a~c：肝脏CT扫描轴位图像，平扫见肝S4孤立性稍低密度结节、边界欠清（a），增强扫描见动脉晚期明显强化（b）、门静脉期部分廓清（c）；d~k：MRI肝脏轴位图像，平扫见T1WI低信号（d）、T2WI稍高信号结节影（e），T1WI同相位（f）和反相位（F）图像未见明显变化，b=1 000 s/mm2时DWI呈稍高信号（g）、ADC呈不均匀稍低信号（G），增强扫描动脉晚期较均匀明显强化（h）、门静脉期（i）和延迟期（j）病灶廓清，可见持续强化小血管影及边缘环形强化影，病灶肝胆期呈低信号（k）；l：肿瘤人黑色素瘤单克隆抗体 45（human melanoma black 45，HMB45）阳性（免疫组织化学染色　×40）。图中白箭示病灶、白箭头示病灶内持续强化血管影，图g~i中见腹主动脉搏动伪影

1.2   病例2

女性，43岁，因“腹痛15+ d，发现肝占位10+ d”收入我院。入院前 15+ d患者出现无明显诱因腹痛，以右上腹为主，呈持续性钝痛（中等程度），无明显缓解或加剧因素，不伴恶心、呕吐、腹泻、寒战、发热等症状。在外院行增强CT检查发现肝右后叶（S7）占位，为进一步诊治就诊于我院。查肝肾功示总胆红素（4.8 µmol/L）和胆固醇（2.03 mmol/L）低于正常值，其余肝肾功能指标未见异常。查血常规未见异常。肿瘤标志物包括异常凝血酶原、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、CA19-9、CA125及癌胚抗原未见升高。查输血全套示乙肝表面抗体（定量832.0 U/L）和乙肝核心抗体（半定量0.239 COI）为阳性，乙肝表面抗原、乙肝e抗原及乙肝e抗体半定量均阴性，丙型肝炎抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗原抗体联合检测及梅毒螺旋体抗体均阴性。入我院后行全腹部增强CT及MRI肝胆特异性对比剂增强检查，部分结果见图2。既往史、外伤史、手术史及家族史均无特殊。

图 2     示病例2的腹部CT增强扫描、MRI肝胆特异性对比剂增强扫描及肿瘤组织免疫组织化学染色结果

a~c：肝脏CT扫描轴位图像，平扫见肝S7 稍低密度肿块影、内见脂肪密度（a），增强扫描动脉期明显不均匀强化（b），门静脉期部分稍廓清（c），内见持续强化血管影；d~k：MRI 检查结果，平扫轴位脂肪抑制序列呈T1WI稍低信号（d）、T2WI稍高信号（e）和非脂肪抑制序列冠状位呈T2WI 稍高信号（E），T1WI同相位（f）和反相位（F）相应区域见“勾边”低信号区，b=1 000 s/mm2 时DWI呈高信号（g）、ADC呈不均匀等信号（G），增强扫描动脉晚期明显强化，可见早期引流静脉（h），门静脉期（i）和延迟期（j）廓清，并见边缘持续强化的“假包膜征”，病灶肝胆期呈低信号（k）；l：肿瘤HMB45阳性（免疫组织化学染色　×40）。图中白箭示病灶，白箭头示病灶内持续强化血管影，黑箭示病灶内脂肪成分，黑箭头示动脉晚期引流静脉

2　影像征象分析

2.1   病例1

该患者腹部CT平扫见肝S4孤立性稍低密度结节，边界欠清（图1a）；CT增强扫描见动脉晚期明显强化（图1b）、门静脉期部分廓清（图1c），呈“快进快出”强化方式。MRI肝胆特异性对比剂增强检查见肝S4 T1加权成像（weighted imaging，WI）低信号（图1d）、T2WI稍高信号结节影（图1e）；T1WI同相位（图1f）和反相位（图1F）信号未见明显变化，提示无明显胞内脂质成分；高b值（b=1 000 s/mm2）时扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈稍高信号（图1g），表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）呈不均匀稍低信号（图1G），即“轻度水分子扩散受限” ；增强扫描呈“快进快出”强化方式，动脉晚期较均匀明显强化（图1h），门静脉期（图1i）和延迟期（图1j）病灶廓清，可见持续强化小血管影（图1h、1i、1j中白箭头所示），同时可见门静脉期和延迟期边缘环形强化影（图1i、1j），即“假包膜”征；病灶肝胆期呈低信号（图1k）。综合患者年龄、病史及阴性肿瘤标志物，考虑HAML可能性大。

2.2   病例2

该患者腹部CT平扫见肝S7稍低密度肿块影，内见脂肪密度（图2a）；增强扫描见动脉期明显不均匀强化（图2b），门静脉期部分稍廓清（图2c），内见持续强化血管影。MRI肝胆特异性对比剂增强检查（图2d~2k）示肝S7孤立肿块影，呈T1WI稍低（图2d）、T2WI稍高信号（图2e）；局部见片状T1WI稍高（图2f）、T2WI稍高信号影（图2E），脂肪抑制序列呈T1WI和T2WI低信号，T1WI同相位（图2f）和反相位（图2F）相应区域“勾边”低信号区，提示病灶内存在成熟脂肪成分（图2d、2e、2E、2f、2F中黑箭所示）；DWI（b=1 000 s/mm2）呈高信号（图2g），ADC呈不均匀等信号（图2G），即“未见明显水分子扩散受限” ；增强扫描动脉期较均匀明显强化（图2h），门静脉期（图2i）和移行期（图2j）廓清，呈“快进快出”强化方式。动脉晚期可见早期引流静脉（图2h中黑箭头所示）以及持续强化血管影（图2j中白箭头所示），部分血管走行于脂肪组织内（图2b、2c、2j）；边缘见持续强化的“假包膜”征（2i、2j），肿块肝胆期呈低信号（图2k）。虽然该患者既往感染过乙肝病毒，但综合患者年龄、病史、肿瘤标志物阴性及典型影像学表现，考虑HAML可能性大。

3  病理诊断

3.1   病例1

病变部位：肝S4结节。样本类型：手术切除。病理诊断：HAML。免疫组织化学染色：人黑色素瘤单克隆抗体45（human melanoma black 45，HMB45，图1l）、T细胞1识别的黑色素瘤抗原（melanoma antigen recognized by T cells 1，MART-1）、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）及CD34均为阳性，Desmin个别阳性，S100、广谱细胞角蛋白、转录因子增强子3（transcription factor enhancer 3，TFE-3）、Hepa、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3）及配对盒基因8均为阴性，Ki-67阳性率约10%。

3.2   病例2

病变部位：肝S7。样本类型：手术切除。病理诊断：HAML。免疫组织化学染色：HMB45（图2l）和MART-1为阳性，SMA和Desmin少数阳性，S100、小眼畸形相关转录因子、TFE-3、Hepa及GPC-3均为阴性。

4　特征总结

HAML多见于中-青年女性[6]，可单一病灶或多个病灶同时出现，部分病例可与结节性硬化、肾脏血管平滑肌脂肪瘤并发。

HAML一般不伴有肝炎病史，患者的症状无特异性（以右上腹痛、肝大和体质量减轻最常见），肿瘤标志物（AFP、CA19-9、CA125）以及肝功能多为正常[6-7]。

HAML属于富血供肿瘤，常呈“快进快出”的强化方式，即增强扫描动脉期明显强化（图1b、1h、2b、2h），门静脉期和延迟期廓清；同时可见肿瘤内多发血管影，表现为病灶内的点状或条状强化的“中心血管”影[8]（图1i、1j、2j），尤其是非动脉期的肿瘤内血管影是HAML的影像特征之一[6]，其中在脂肪内出现血管影更具特异性（图2j中白箭头）。其次，由于HAML具有成熟血管成分，常可见动脉晚期引流静脉，即动脉晚期肿瘤周边静脉提前显影，汇入门静脉或肝静脉，该征象是HAML的另一影像特征[6]（图2h中黑箭头）。此外，由于肿瘤周围的炎性细胞浸润及扩张的小胆管形成的“假包膜”征也是HAML的影像特征，表现为肿瘤边缘分界不清的T2WI稍高信号影，增强扫描门静脉期和延迟期持续强化（图2i、2j）。典型HAML因含有明显成熟脂肪成分 ［CT平扫呈低密度（CT值 <–20 HU）；MRI扫描呈T1WI、T2WI高信号，压脂T1WI、T2WI呈低信号，T1WI同相位和反相位未见明显变化，且在成熟脂肪组织边缘可见黑线“勾边效应” （图2F），增强扫描未见强化］[7]及病灶内非动脉期强化血管影而诊断较容易，但乏脂型HAML诊断难度较大，容易误诊。

5　鉴别诊断

5.1   与HCC鉴别

HAML与HCC影像表现存在较多重叠，常因二者均为富血供肿瘤表现为类似的“快进快出”强化方式而误诊。以下几点有助于二者的鉴别：① HCC 好发于男性，多具有肝炎、肝硬化病史，AFP和异常凝血酶原常为阳性[9]。② 二者虽均呈“快进快出”强化方式，但HCC动脉期多呈结节或团块状强化，且由于HCC的血管发育较差（管壁较薄且多不完整），对比剂迅速“流入”和“流出”肿瘤血管，因此仅可在动脉期见血管显影，在门静脉期未见显示；而HAML动脉期多为均匀的明显强化，且由于HAML的畸形血管多发育较完整、壁较厚，可在动脉晚期见引流静脉显示；同时，对比剂进入HAML厚壁血管后停留时间较长，因此可见动脉期、门静脉期及延迟期血管显影[8]。③ 二者均存在门静脉期和延迟期“假包膜”征，但二者成分不同。HCC的假包膜含有纤维成分，表现为T2WI低信号，而HAML的假包膜由炎性细胞浸润及扩张的小胆管形成，表现为T2WI高信号。④ 当病灶紧邻或包绕血管却无血管侵犯且边界清晰时，提示为HAML，也是与HCC鉴别的重要征象。⑤ HCC伴脂肪变性时与HAML较难鉴别，但HCC中的脂肪成分主要为细胞内脂肪成分（脂肪变性所致），而HAML的脂肪主要为成熟脂肪细胞，同时存在空泡变性情况。MRI可区分两种脂肪成分：肝细胞脂肪变性在T1WI同相位和反相位成像时表现为T1WI反相位较T1WI同相位信号减低，而成熟脂肪在T1WI同相位和反相位多表现为在富有脂肪组织的边缘出现黑线、中心未见明显信号变化即“勾边效应” （图2F中黑箭所示）；另外，成熟脂肪在常规T1WI和T2WI表现为高信号，脂肪抑制序列表现为T1WI和T2WI低信号（图2d、2e、2E、2f、2F中黑箭所示），而肝细胞脂肪变性在常规序列和脂肪抑制序列中一般无明显信号变化[7]。⑥ 对病灶血管征象的识别对二者的鉴别也具有重要意义。

5.2   与其他动脉期明显强化疾病进行鉴别诊断

5.2.1   肝腺瘤

此是肝脏少见的良性肿瘤，其肝细胞核因子1α亚型肝腺瘤因发生大量脂肪变性及动脉期强化，需与HAML鉴别。通常前者多与口服避孕药史、肥胖、代谢综合征等有关，且肝腺瘤多具有完整包膜，MRI表现为T1WI及T2WI低信号，增强扫描延迟强化[10]；此外，前者多为细胞内脂肪成分（脂肪变性所致）[11]且分布较均匀，可通过MRI鉴别脂肪变性及HAML的成熟脂肪成分；另外，肿瘤的强化程度也是两者的鉴别要点，肝腺瘤多为轻度强化，而HAML多为明显强化，且可见强化的血管影。

5.2.2   肝脏局灶性结节增生

此是一种较常见的富血供肿瘤样病变，多因肝内局灶性血管畸形导致肝实质血供增加进而发生肝细胞反应性增生，因此也表现为动脉期明显强化，需与HAML进行鉴别。但前者多在门静脉期和延迟期呈等或稍高信号，并且因肝脏局灶性结节增生含有正常功能肝细胞，在肝胆期呈高信号或环形高信号（环形高信号更具特征性）；而HAML在门静脉期和延迟期多呈低或稍低信号，在肝胆期呈低信号。另外，肝脏局灶性结节增生多具有中心瘢痕，是其典型影像特征，表现为T1WI低信号、T2WI高信号，增强扫描呈延迟期持续强化[10]。

综上，“快进快出”强化方式的肝脏占位并不都是HCC，如果CT或MRI表现为“快进快出”强化方式的患者为中-青年女性，无肝炎病史，AFP、异常凝血酶原等肿瘤标志物阴性，需要警惕HAML的可能，此时应仔细搜寻病灶内是否有成熟脂肪组织，增强扫描是否可见引流静脉、非动脉期强化血管影以及是否有T2WI高信号“假包膜” ，如果以上发现为阳性，应考虑HAML可能。此外，MRI对脂肪成分的敏感度和特异度均高于CT，对该疾病的鉴别诊断可提供更多影像学信息，因此，当CT检查难以准确诊断时，可加做MRI增强扫描以帮助诊断。

重要声明和参考文献略。