临床研究|连续髋关节囊周围神经阻滞与连续髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术患者围术期镇痛效果影响的比较

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连续髋关节囊周围神经阻滞与连续髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术患者围术期镇痛效果影响的比较

李咸鹏1  郑煜丽2  高晓曼2  徐琥钧1  刘鹏程2  韩妤妤1  高成杰3  王飞3

1潍坊医学院麻醉学院

2锦州医科大学中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院研究生培养基地

3锦州医科大学中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院麻醉科

通信作者：王飞

基金项目：山东省济南市临床医学科技创新计划（202019018）

【摘要】

目的

比较连续髋关节囊周围神经阻滞（PENGB）和连续髂筋膜间隙阻滞（FICB）在老年全髋关节置换术患者围术期的镇痛效果。

方法

选择行全髋关节置换术的老年患者50例，男22例，女28例，年龄65～85岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：连续PENGB组（P组）和连续FICB组（F组），每组25例。P组在全麻诱导前实施超声引导下连续PENGB，给予0.375%罗哌卡因20 ml。F组在全麻诱导前实施超声引导下连续FICB，给予0.375%罗哌卡因30 ml。两组患者术毕行神经阻滞自控镇痛。记录阻滞前即刻、术后3、6、12、24和48 h 静息和活动（被动直腿抬高45°）时VAS疼痛评分，神经阻滞操作时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量，术后12、24和48 h 下肢运动阻滞改良Bromage评分，术后补救镇痛情况、术前等待时间和术后住院时间，恶心呕吐、局麻药中毒、神经损伤、导管移位和脱出、血肿、穿刺部位感染等情况。

结果

与阻滞前即刻比较，术后3、6、12、24和48 h 两组静息和活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）。与F组比较，P组术后6和12 h 活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）， 术后12、24和48 h下肢运动阻滞改良Bromage评分明显降低（P＜0.05），神经阻滞操作时间明显缩短（P＜0.05）。两组丙泊酚和瑞芬太尼用量、术后补救镇痛情况、术前等待时间和术后住院时间差异无统计学意义。两组均未发生恶心呕吐、局麻药中毒、神经损伤、导管移位或脱出、血肿、穿刺部位感染等情况。

结论

连续PENGB和FICB均可持续减轻老年全髋关节置换术患者围术期疼痛，连续PENGB更能够减轻患者活动时疼痛，并保留下肢肌力，有利于术后早期康复。

【关键词】全髋关节置换术；连续外周神经阻滞；髋关节囊周围神经阻滞；髂筋膜间隙阻滞；镇痛

全髋关节置换术患者围术期疼痛剧烈，可引发强烈交感应激反应，不利于患者术后早期下床和功能锻炼［1］。髂筋膜间隙阻滞（fscia iliaca compartment block， FICB）常用于髋部镇痛，但FICB不能有效阻滞闭孔神经［2］，对髋关节内侧镇痛效果不佳。髋关节囊周围神经阻滞（pericapsular nerve group block， PENGB）是一项新型外周神经阻滞技术，通过阻滞髋关节主要的神经分支发挥镇痛作用，同时保留患者下肢肌力［3］。连续神经阻滞通过在神经旁或筋膜间隙内留置导管持续输注局麻药可提供长时间镇痛，明显减少全身镇痛药物的用量［4］。因此，本研究比较连续PENGB和连续FICB在全髋关节置换术患者的镇痛效果，为优化该类患者围术期镇痛提供参考。

资料与方法  

一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（2021科研伦理审第［65］号），在中国临床试验中心完成注册（ChiCTR2100046433），患者或家属签署知情同意书。选择2021年1月至2022年1月拟行全髋关节置换术患者，性别不限，年龄65～85岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：患者或家属拒绝参加研究，交流障碍，存在髋部的其他外伤，局麻药过敏，穿刺部位皮肤感染，凝血功能障碍。

分组与处理

 采用随机数字表法将患者随机分为两组：连续PENGB组（P组）和连续FICB组（F组）。全麻诱导前行连续神经阻滞。P组将超声低频凸阵探头（2～5 MHz）放置于髂前下棘，平行于耻骨支，旋转探头直到在髂耻隆起附近的耻骨支上出现髂腰肌肌腱图像（图1），在穿刺点局麻浸润后使用100 mm 19 G神经阻滞穿刺针以平面内技术由外向内进针，贴着髂前下棘穿刺至髂腰肌肌腱与耻骨支之间的筋膜平面，回抽无血后试验性注入生理盐水，髂腰肌肌腱浮起后通过穿刺针在肌腱下置入导管至针头前3～5 cm［5-6］，通过导管注入0.375%罗哌卡因20 ml，注药过程中观察药液是否在髂腰肌肌腱下前方扩散，否则调整导管位置，注药后妥善固定导管。F组在腹股沟韧带上将超声高频线阵探头一端放置在髂前上棘，一端朝脐，从外向内可观察到髂前上棘、髂肌、髂筋膜等组织（图2），穿刺点局麻浸润后使用100 mm 19 G神经阻滞穿刺针以平面内技术从尾侧进针，在髂筋膜间隙后注入试验性生理盐水，筋膜间隙扩开后注入0.375%罗哌卡因30 ml，置入导管至针头前5～10 cm［7］，妥善固定导管。

麻醉方法

患者术前禁食8 h、禁饮2 h，入室后吸氧，开放静脉通道，常规监测HR、BP、SpO2和ECG。全身麻醉诱导前由同一名麻醉科医师实施连续外周神经阻滞。神经阻滞操作完成10 min后，常规行BIS监测麻醉深度，行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1～2 mg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，肌松起效后置入喉罩行机械通气：氧流量2 L/min，VT 6～8 ml/kg，I∶E 1∶2，RR 12～16 次/分，PEEP 3～5 cmH2O，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1，间断注射顺式阿曲库铵2～3 mg，手术结束前10～20 min静脉注射昂丹司琼4 mg，同时停用所有麻醉药物，所有患者接受0.375%罗哌卡因10 ml切口浸润。两组术毕行患者自控神经阻滞镇痛：0.2%罗哌卡因300 ml，背景剂量5 ml/h，自控镇痛剂量5 ml， 锁定时间60 min，术后48 h拔除导管。术毕患者进入麻醉恢复室，自主呼吸恢复后拔除喉罩，达到出恢复室标准后，送返病房。若患者VAS疼痛评分≥4分，静脉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg补救镇痛，必要时可重复给药，每日最多给予4次补救镇痛。

观察指标

记录阻滞前即刻、术后3、6、12、24和48 h的静息和活动（被动直腿抬高45°）时VAS疼痛评分（0分，无痛；10分，难以忍受的剧痛）。采用改良Bromage评分［8］评估患者术后12、24和48 h下肢运动阻滞程度（0分：无运动阻滞；1分：部分阻滞，不能直腿抬高，膝盖可以弯曲；2分：几乎完全阻滞，膝盖无法弯曲，踝关节可以运动；3分：完全阻滞，无运动）。记录神经阻滞操作时间（皮肤消毒到导管固定的时间）、手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量。采用改良Bromage评分[8]评估患者术后12、24和48 h下肢运动阻滞程度（0分，无运动阻滞；1分，部分阻滞，不能直腿抬高，膝盖可以弯曲；2分，几乎完全阻滞，膝盖无法弯曲，踝关节可以运动；3分，完全阻滞，无运动）。记录术后补救镇痛情况、术前等待时间（患者入院到手术开始的时间）和术后住院时间。记录恶心呕吐、局麻药中毒、神经损伤、导管移位或脱出、血肿、穿刺部位感染等发生情况。

统计分析

采用PASS软件进行样本量估算，根据预试验并结合文献［6，9］，以不同镇痛方式处理后VAS疼痛评分≥2分差异具有临床意义，按照检验效能α=0.05，1-β=0.8，预计10%脱落率，计算得出需要样本量50例，每组25例。

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结    果  

本研究共纳入患者50例。两组患者性别、年龄、BMI和ASA分级差异无统计学意义（表1）。

与阻滞前即刻比较，术后3、6、12、24和48 h两组静息和活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）。与F组比较，术后6和12 h P组活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）。两组不同时点静息时VAS疼痛评分差异无统计学意义（表2）。

与F组比较，P组神经阻滞操作时间明显缩短（P＜0.05）。两组手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量差异无统计学意义（表3）。

与F组比较，术后12、24和48 h P组下肢运动阻滞改良Bromage评分明显降低（P＜0.05）（表4）。

两组术前等待时间和术后住院时间比较差异无统计学意义（表5）。

讨    论  

髋关节痛觉感受器主要分布在髋关节前囊［10］，Short等［11］解剖学研究表明，股神经和闭孔神经的分支始终为髋关节前囊提供神经支配，提示这两种神经应作为髋部手术镇痛的主要靶点。且股神经在腹股沟韧带以上即发出关节分支支配髋关节前囊，这也使得腹股沟韧带以下的外周神经阻滞技术难以阻滞该关节分支。因此本研究选择腹股沟韧带上FICB。Bendtsen 等［12］对FICB的解剖学研究表明，闭孔神经不在髂筋膜间隙内走行，不能有效阻滞闭孔神经，且会引起股四头肌无力［13］。2018年，Giron-Arango等［3］首次提出PENGB，PENGB通过阻滞股神经、闭孔神经和副闭孔神经的髋关节分支，可有效缓解髋部骨折患者疼痛。全髋关节置换术后疼痛持续时间较长，单次神经阻滞镇痛持续时间不超过24 h［14］，阻滞作用消失后患者仍需全身镇痛药物镇痛，而疼痛和术后阿片类药物的使用均是发生术后谵妄的危险因素［15］，不利于患者术后康复。连续神经阻滞可为此类患者提供长时间镇痛，减少全身镇痛药物需求，降低相关不良反应。

术后随着切口局麻药浸润效果的逐渐消退，连续PENGB患者静息时VAS疼痛评分有一个微弱的上升趋势，但总体静息时VAS疼痛评分与接受连续FICB无明显差异。术后6和12 h连续PENGB患者的活动时VAS疼痛评分明显低于连续FICB患者，显示在控制患者活动时疼痛的方面，连续PENGB优于连续FICB。患者术后6静息时VAS疼痛评分为2分，活动（被动直腿抬高45°）时VAS疼痛评分为5分，此时患者处于卧床状态，还未开始下床锻炼，两种神经阻滞方法可基本满足镇痛需求。若患者不能忍受疼痛，静脉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg行补救镇痛。此外，连续PENGB患者下肢运动阻滞的改良Bromage评分低于连续FICB患者，这可能是由于PENGB阻滞靶点为感觉神经的终末分支［3］，不影响运动功能，可在镇痛的同时保留患者下肢肌力。然而，Singh等［5］病例系列报告以5 ml/h的输注速率实施术后连续PENGB镇痛，2例患者出现股四头肌无力。本研究连续PENGB患者下肢运动阻滞的改良Bromage评分虽然低于连续FICB患者，仍有3例患者发生股四头肌无力，可能是局麻药广泛扩散，导致股神经运动分支阻滞。Tran等［16］采用染色剂10 ml进行PENGB，髋关节囊前侧就可完全被染色剂包裹，为避免股四头肌无力的发生，连续PENGB局麻药最佳首剂量值得进一步研究。

本研究结果显示，连续PENGB操作简单，耗时较短，这与谢颖超等［17］比较单次PENGB与FICB的研究结果一致。这可能是因为髂筋膜起源于髂腰肌的周围束状腱膜［18］，属于腱膜组织，与髂腰肌紧密贴合，髂筋膜间隙是一个潜在腔隙，在实施腹股沟韧带上FICB有时不能1次成功穿刺到髂筋膜间隙内。PENGB相关神经靶点的骨性标志已明确，在髂前下棘和髂耻隆起之间始终可见来自股神经和副闭孔神经的高位关节支［11］。超声下可迅速找到髂前下棘、髂耻隆起和髂腰肌肌腱，虽然位置较深，但穿刺到髂腰肌肌腱下方比较简单，这使得PENGB在超声下较易操作，花费时间更短。

连续外周神经阻滞放置导管过程中，抽出导丝时可引起导管卷曲，以至于导管尖端发生移位［19］。由于导管尖端远离穿刺针针头，超声下难以对导管尖端清晰成像。为减少因导管尖端位置不当造成阻滞失败，本研究采取置入导管后推注局麻药，观察药液扩散判断导管位置是否正确。此外，在进行预试验时先后使用了针内留置导管式和外套管置入式两种神经阻滞针，发现在使用针内留置导管时更有利于实施连续PENGB，这与Del Buono等［6］研究一致。外套管置入式神经阻滞针的针芯比导管略长，与静脉留置针相似，在相对陡峭的进针角度下，针尖末端朝向骨骼会阻碍导管插入合适平面，易发生折曲而堵塞导管。而针内留置导管式神经阻滞针的导管在针内穿出，方便插入腰肌肌腱和骨膜之间的水分离平面，且导管类似于硬膜外导管，折曲不易堵塞导管。

PENGB和FICB穿刺点均位于术区消毒范围内，消毒液会使固定导管敷贴的粘性降低，在术毕撤无菌单和翻身时可能使敷贴脱落引起导管移位。此外，患者在术后主动或被动运动过程中也可出现导管移位，但PENGB和FICB属于肌筋膜平面阻滞，导管在筋膜间隙内置入适当的长度，并非直接留置在神经旁，除非导管完全脱离筋膜间隙，否则对术后镇痛效果可能不会产生太大影响。Del Buono等［6］对10例髋部手术患者行连续PENGB，并留置导管72 h，无一例患者发生导管移位。本研究患者术后亦未发生导管移位。PENGB穿刺点位于手术消毒区域，且局麻药注射位点距离股骨头较近，神经阻滞穿刺消毒不规范或抽取局麻药液无菌观念不强有引起患者术后感染的风险。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究纳入的患者均接受后外侧入路全髋关节置换，其他入路的手术切口位置以及分离的肌肉组织不同，所以连续PENGB和连续FICB在其它入路全髋关节置换的安全性和有效性还有待研究。其次，本研究没有与患者静脉自控镇痛比较。Nie等［20］研究表明，与患者静脉自控镇痛比较，连续FICB明显降低全髋关节置换术患者术后的NRS评分。因此，缺乏与患者静脉自控镇痛的比较不大可能会妨碍对本研究结果的解释。最后，连续神经阻滞的首次给药容量、局麻药浓度和给药速率均是影响阻滞效果的潜在因素，尚待进一步的研究。

综上所述，连续髋关节囊周围神经阻滞和连续髂筋膜间隙阻滞均可为老年全髋关节置换术患者围术期提供有效镇痛。与连续髂筋膜间隙阻滞比较，连续髋关节囊周围神经阻滞可以更好地控制患者活动时疼痛，并能保留下肢肌力，有利于术后早期康复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.03.006

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱