病例分享（2023.5.1）：刁钻位置的肺结节，手术如何设计？

手术病例分享：

前言：在肺结节检出率居高不下，而多原发早期肺癌又非常高发的情况下，对于磨玻璃结节为表现的早期肺癌，临床医生应当力求缩小切除范围，以保留更多肺组织、维护更好肺功能。但这有个前提，一定得结节长在合适的位置，否则再努力也无法切一小块。但有时候病灶不大、位置也靠边，但不是平时普通的胸肋面胸膜下，靠纵隔侧，甚至紧邻心脏大血管，这时候如果设计手术切除方案，就考验医生与医院不同科室的协作水平。如果医生大手一挥“位置不好，切肺叶”或保守一点，“大的切了，小的留着消融或先随访”，这样要么肺功能受损厉害，要么仍无法解除焦虑。近日有位结友，是一位非常有名的胸外科老前辈的亲戚，经过反复沟通交流后，决定来杭州市肿瘤医院手术。我们来看看她的情况。

病史情况：

患者女性，检查发现肺结节6年余，7年前有乳腺癌手术史。

影像展示与分析：

病灶1：右上叶尖段微小磨玻璃结节，纯磨，有微小血管进入，考虑不典型增生可能性大，目前风险低。

病灶2：左上主病灶，邻近胸膜，磨玻璃密度，边缘不平似毛刺样，邻近血管有改变走行，整体轮廓较清。

微血管从不同方向进入，内部密度欠均匀。

病灶内部有空泡征，也有实性成分；微血管进入可见；整体轮廓与边界较清；局部边缘有毛刺征。

黄色箭头示空泡征；桔色箭头示微血管进入；粉色箭头示实性成分；红色箭头示整体轮廓与边界均清。

磨玻璃密度与空泡征。

磨玻璃密度与表面不平整。

表面不平，有小空泡征，轮廓清。

血管进入。

病灶3：左上叶次病灶，位于上叶紧邻主动脉处，距离主动脉约2毫米。病灶约4-5毫米，为纯磨玻璃密度，但表面也不平整，似见毛刺样征，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

临床分析：

1、两肺多发病灶是不是乳腺癌转移？这基本上不考虑，因为一是乳癌是7年前，发现结节是6年余，实际上差不多同期的，如果转移，转移灶要进展更快，而且应该是实性结节；

2、两肺目前3处结节均考虑是肿瘤范畴的，均为原发灶。主病灶是病灶2，如果没有此病灶，其他两处均暂无风险，可常规年度随访复查。主病灶因相对较大，又有血管征与实性成分，至少考虑微浸润性腺癌，有一定风险，而且位置好，应该手术干预处理为宜；

3、病灶3位置刁钻，不单靠肺门部近，而且是在主动脉形成的切迹处，深藏在环着主动脉的最凹陷处。如果处理病灶2，此病灶3不处理，则后期进展了是再次手术呢？还是选择消融呢？再次手术仍要考虑如果切的事；消融的话，紧邻主动脉有没有危险，能量如何给？能不能完全杀灭？仍是无比纠结的；

4、病灶1不单小，又在对侧，近期没有风险，而且随访进展处理完全不影响，所以此次先不考虑。

5、手术如果处理左上叶两个病灶，有以下方案：（1）左上叶固有段切除：也是所谓的亚肺叶切除，而且目前是流行的做法，但一是病灶2位置有点偏固有段边缘，离断段间平面时是否能肯定切在里面有些心里没底；二是固有段切除并不小，两灶均在边缘，切了非边缘区域的正常肺组织较多，很是可惜，何况右侧还有病灶；（2）左上叶切除：两灶均必切在里面，但主要也是考虑肺组织损失过多，磨玻璃结节又是多发，以后随访中一定要可能新发现余肺会有结节的可能性大，位于上叶边缘处的两处结节，切肺叶显然较固有段更可惜；（3）两处均楔形切除：病灶非常方便，主要是病灶3如何定位找准的问题，需要好好设计考虑，如果切下来没在里面，到时候不得不扩大到肺叶切除则比较麻烦，也比较可惜。

与患方沟通：

同意左上叶主病灶予以切除，同意局部楔形切除；要求同期处理左上叶次病灶。同时不想切肺叶，也不想切固有段，非常倾向两处均局部楔形切除。

次病灶定位选择：

1、解剖定位：今年照主病灶定位的平面对过去，找到主动脉切迹处，将其中点处的组织包括部分周围组织切除。这听起来非常理想，但实际上进胸后一是肺攻陷情况下，因不同部位的顺应性不一致，并不能总是按肺膨胀时的位置来确定；二是肺萎陷情况下，翻动肺组织情况下，要估计确定平面和切除范围是非常困难与不太可靠的。也就是说想着是同一平面对过去，但在肺萎陷与肉眼估计情况下会有不同程度的差别，而若切了不在里面，再切就更难了，解剖位置都变了的话；

2、钩针定位：由于钩针入针点没有办法从纵隔侧垂直进针，所以必要斜着入针，此时虽然钩可以钩在近病灶处，但外科医生仍要估计从入针点到钩子处的方向与深度，显然仍不可靠，除非钩子位置恰好在胸膜下可及，又不伤及主动脉，这确实不太可靠，也不能保证；

3、医用胶定位：这与钩针定位比，我们不需管入针点，只要医用胶打在结节边上，那么外科医生术中就能触及或看到定位胶，从而确定病灶的位置，是相对更为优选的定位方法。

最后结果：

我们与影像科同道联系咨询，陶志刚主任看了片子后认为能够通过医用胶定位。所以结友从省外专程来到杭州市肿瘤医院住院手术。

左上主病灶穿刺定位中，红色箭头示结节，绿色箭头示穿刺针

左上主病灶钩针定位完成后，绿色箭头示定位钩，红色箭头示结节

左上次病灶定位中，绿色箭头示穿刺针，红色圈起来示病灶附近

左上次病灶定位完成后，绿色箭头示定位医用胶，红色箭头示结节。

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队，经过多学科讨论，由叶建明主刀，吴龙风和王亚辉为助手，为其实施了“单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术（2处）”，手术顺利。

上图示主病灶，切面灰黑，质硬。

上图示次病灶，切面灰白，质硬。其实这个结节的位置看着就在胸膜下，实际上一是窝在凹档里，虽然医用胶就在它附近，术中仍比较难以触及；二是离肺门近，此处组织并不能较为游离的提起来。所以真正切除的组织感觉要略多一点。

术中冰冻快速切片示主病灶微浸润性腺癌，次病灶原位癌。

术后常规病理报：主病灶浸润性腺癌，贴壁型占60%，腺泡型与乳头型各占20%；次病灶原位癌。

感悟：

在以磨玻璃为表现的早期肺癌多原发比例非常高的当下，检查发现考虑早期肺癌的，手术干预的时机、采取的手术方式、切除肺组织的范围把握是比手术技术本身更为重要的事情。如果此例选择固有段切除，乃至上叶切除，结果病理是浸润性腺癌的，都是可以的。但试问如果把此例做成极漂亮的固有段切除或肺叶切除，淋巴结清扫得极干净（当然必是阴性的），和我们选择这样看似更简单普通的楔形切除相比，对结友来说哪种更优？我想心怀病人、凡事从患者角度考虑不单体现在不做不必要的检查化验以节约医疗费用，也体现在深度分析细致评估病情后，基于准确术前判断前提下的干预治疗方案优选。关键是更小的机体创伤、更快的恢复、更好的肺功能维护，而不是更高大上的手术技艺展示。

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