图文详解 | 膝关节内侧入路的应用解剖

概述

正如Warren和 Marshall所指出的，膝内侧的韧带仅仅是“组织层面内的混合”，它们在不同点处相互混合，要定义每一层很困难，尤其是存在创伤时，出血和水肿使这个问题更复杂了。正因为这个原因，对膝内侧正常解剖和支持结构的理解很重要。

本文分别从3个独立的层面描述膝内侧，这样对膝内侧解剖的理解更加容易。膝关节入路通过切开这些相应的层面而由外向里进入关节。

外层

1、外层由大腿深筋膜近端的延续组成，它包绕着缝匠肌。缝匠肌的纤维在止于胫骨之前,与筋膜层相混合。

在前方，外层与来自股内侧肌的纤维组织相混合形成髌内侧支持带。在后方，外层与覆盖腓肠肌和腘窝顶的深筋膜相延续（图1-2)。

图1 膝关节内侧面的浅层由缝匠肌、大腿的筋膜和髌内侧支持带组成。

图2 膝关节前内侧面的外层。

中层

2、中层由内侧浅表韧带（胫侧或内侧副韧带）组成，该韧带上方刚好附着在股骨收肌结节的下方，该韧带为四边形、向下行并在止于膝关节下6~7cm处的胫骨皮下缘时，该韧带散开，该韧带位于膝关节旋转轴的后方(图3-4)。

图3 缝匠肌和髌内侧支持带（外层)已经切开，显示中层的内侧浅表韧带。真正的关节囊（深层)也显露出来了。

图4 膝关节腔,所有的浅表结构已去除。

在内侧浅表韧带上方，从中层发出的纤维组织行至髌骨内侧形成膑股内侧韧带（见图4)。

内侧浅表韧带的后方，中层的纤维组织和真正的关节囊（深层）和半膜肌腱相融合（图5-6)。

图5 外层已切除，显示出由内侧浅表韧带组成的中间层。在浅层和中层之间有半腱肌和股薄肌通过，可见内侧深部韧带（股骨半月板韧带）的深层。内侧浅表韧带前方真正的关节囊也显露出来。

图6 膝关节更靠后内侧的视野。缝匠肌、外侧深筋膜、股薄肌、半腱肌和半膜肌已切除,显示内侧浅表韧带（中层)、关节囊后内侧（深层）和腓肠肌的内侧头。

半膜肌向下经过腘窝止于胫骨内侧髁的后方，来自该肌腱的3个纤维组织扩展部加强了膝关节的支持结构。其中一个扩展部是坚强的腘斜韧带，该韧带经过腘窝、向上和外侧延伸止于股骨外侧髁（图7)。

图7 腓肠肌内侧头已经切除,显示半膜肌的3个扩展部。

半膜肌的另一个腱扩展部沿胫骨平台内侧面和内侧浅表韧带深部向前止于骨的止点（图8)。

图8 内侧浅表韧带（中层)的后方已经切除，显示真正的关节囊和其增厚的内侧深部韧带（股骨半月板韧带和冠状韧带)。关节囊的后内侧已经切除，显示出关节的角。可见到半膜肌的止点和其扩展部的一部分。

扩展部位于关节囊下方附着处的下方(位于深层)。第3个为薄的扩展部，延续于腘肌的筋膜（见图7)。这些肌肉的止点对动态稳定膝关节很重要。一旦损伤了膝关节的后内侧角，应尽可能将其置于原来的解剖位置。

半腱肌和股薄肌在膝支持结构的浅表层和中层之间行走，在缝匠肌腱（位于外层）的深面止于胫骨，成为外层的一部分（见图4-5)。

深层

3、深层由关节囊本身组成、附着于胫骨和股骨关节面边缘的上下方。在前方，真正的关节囊覆盖于脂肪垫上，并不是内侧支持带的一部分覆盖于脂肪垫上。

膝关节内侧的深层仅有一个部位是厚的：内侧深部韧带，它由股骨内侧髁到内侧半月板。内侧深部韧带位于内侧浅表韧带的深层，并和其分开。此外，深层将半月板固定于胫骨（冠状韧带)，这导致半月板的活动受限，这可能是半月板撕裂发生的因素之一（见图4、8)。

切口

皮纹走行大致上横过膝关节，因此切口越向横行，产生的瘢痕就越美观。纵行切口，如髌旁内侧入路的切口常留下宽且明显的瘢痕，尤其是对年轻的妇女这很令人沮丧。

浅层和深层显露

3层解剖模式提供了膝关节内侧逐层显露的入路，与解剖相吻合。

膝关节及其支持结构的内侧显露

A.前方关节切开

1.于缝匠肌前切开外层，显露中层和深层（见图1)。

2.向后牵开缝匠肌，显露下方位于浅层和中层之间的两个结构：半腱肌和股薄肌(见图5)。

3.牵开鹅足所有的3块肌肉，显露中层——内侧浅表韧带（见图5)。

4.通过髌内侧支持带垂直切开,显露下方薄的关节囊——深层（见图5)。

5.切开该处关节囊,可进入关节前半部分的内部结构。

B.后方关节切开

1.于缝匠肌的前方切开外层（且向后牵开该肌、半腱肌和股薄肌)，显露内侧浅表韧带(见图6)。

2.进一步向后牵开,直到可以看到关节的后内角。表面由来自半膜肌（中层)的纤维组成，该纤维和真正的关节囊相混合（深层，见图7)。

3.腓肠肌的内侧头覆盖关节囊的内后方,该头可以从关节囊上向后反折,以便向后扩大显露(见图6、8)。

4.于内侧浅表韧带后方行关节囊切开,包括一起切开深层和中层,显露关节囊后半侧内的结构(图8、9)。

图9 膝关节后内侧面的骨结构。

内侧半月板切除的入路

1.切开髌内侧支持带，显露真正的关节囊，该部位的关节囊很薄。

2．和滑膜一起切开真正的关节囊后，可以进入关节的前内侧（见图3-4)。

膝关节的内侧髌旁入路

关节筋膜的切开和内侧半月板入路相同。

特殊解剖要点

缝匠肌、半腱肌和股薄肌这3块肌肉止于胫骨皮下面的上部。每块肌肉有不同的神经支配：缝匠肌由股神经支配、半腱肌由坐骨神经支配、股薄肌由闭孔神经支配。此外，每块肌肉均经过髋和膝关节。

这3块肌肉的运动可以被其他更强有力肌肉所重复，在它们骨盆的起点处，这3块肌肉附着于骨盆上3个最大分开的点上：髂前上棘（缝匠肌)、坐骨结节(半腱肌）和耻骨下支（股薄肌)。由于这样的起点和止点，这些肌肉的排列对于将骨盆稳定于下肢上非常理想。

缝匠肌、半腱肌和股薄肌在称为鹅足的点上止于胫骨的皮下面。一起活动时，它们不仅可以屈曲膝关节，也可内旋胫骨。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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