综述|艾司氯胺酮的临床应用进展

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艾司氯胺酮的临床应用进展

杨春 刘寒玉 刘存明

南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科

基金项目：国家自然科学基金（82271254，81974171，81703482）；江苏省双创团队领军人才项目（JSSCTD202144）；江苏省自然科学基金（BK20211382）

通信作者：刘存明

【摘要】

艾司氯胺酮是一种高亲和性的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体非竞争性抑制药，同时具备麻醉和镇痛作用。除了广泛应用于围术期麻醉诱导与维持、急慢性疼痛的治疗与管理外，艾司氯胺酮在精神疾病和急危重症诊疗等多学科和领域同样有较好的临床应用。艾司氯胺酮国内应用于临床时间尚短，本文拟对其作用机制、药理学特点、围术期应用、疼痛管理中的应用现状以及不良反应进行综述，为临床提供参考。

【关键词】

艾司氯胺酮；麻醉；疼痛

艾司氯胺酮是国内新上市的静脉麻醉药，是由氯胺酮分离所得的一种手性环己酮衍生物，同时具备麻醉和镇痛效果，被广泛应用于麻醉诱导与维持、急慢性疼痛管理、精神疾病和急危重症诊疗等领域［1-2］。目前，艾司氯胺酮在临床研究中应用广泛，但在国内麻醉领域的相关研究仍然较少。本文对艾司氯胺酮的作用机制、药理学特点、围术期应用、在多学科中的应用现状以及不良反应进行综述，为艾司氯胺酮在国内的应用和研究提供参考。

艾司氯胺酮概述

作用机制

艾司氯胺酮是从氯胺酮中分离提纯所得的右旋体，对N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid， NMDA）受体的亲和性是左旋氯胺酮的3～4倍，镇痛效果是氯胺酮的2～2.5倍，其药理作用位点和机制与氯胺酮基本一致。氯胺酮通过非竞争性结合NMDA受体的苯环己哌啶位点［3］，抑制谷氨酸对该受体的激活，从而使神经元活动减弱，产生麻醉和镇痛效果，同时能够抑制痛觉过敏［4］，还可以与阿片类受体中的μ受体和δ受体结合产生镇痛作用［5］。作为NMDA受体拮抗药，氯胺酮可通过多种机制发挥快速且持久的抗抑郁作用［6］，而艾司氯胺酮对NMDA受体更高的亲和力使得其在经鼻给药时即可迅速起效并产生抗抑郁作用［7］，可用于难治性抑郁症患者的治疗［8］。

药理学特点

艾司氯胺酮用于麻醉和镇痛的最佳给药方式为静脉注射，作用效果呈剂量依赖性［9］，静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg和氯胺酮1～1.25 mg/kg（10 s内注射完毕）可达到相同的麻醉效果，而艾司氯胺酮的麻醉恢复时间则更短［10］。艾司氯胺酮的使用能够减少围术期阿片类药物用量及相应的术后并发症，预防痛觉过敏的发生［4］，对呼吸功能影响较小［11］，且对血流动力学影响小并呈剂量依赖性增加心输出量［12］。然而，艾司氯胺酮的使用可能导致患者产生镇静延长、噩梦、解离现象等精神症状，一般呈现剂量依赖性［13］。

艾司氯胺酮围术期应用麻醉诱导及维持

（1）全麻手术。

艾司氯胺酮作为唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药，可安全应用于麻醉诱导和维持，推荐剂量为0.5～1 mg/kg［1］。麻醉诱导期静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg后的插管条件优于静脉注射芬太尼1.5 μg/kg［14］。在手术切皮前及术中持续使用艾司氯胺酮能有效缓解术后疼痛及减少阿片类药物用量（切皮前静注0.5 mg/kg，维持剂量0.25～6.7 μg·kg-1·min-1），此外，艾司氯胺酮0.2 mg/kg间隔20 min静脉推注同样有效［15］。手术结束前30 min静脉滴注艾司氯胺酮0.25 mg/kg能够降低全麻苏醒期呛咳发生率和呛咳程度，且不影响患者全麻苏醒质量［16］。Brinck等[17]研究表明，切皮前推注艾司氯胺酮0.5 mg/kg，术中使用艾司氯胺酮0.12 mg·kg-1·h-1或0.6 mg·kg-1·h-1复合常规麻醉方案，可降低患者术后4 h疼痛评分，但较高剂量的艾司氯胺酮与术后镇静状态延长有关。不使用阿片类药物、择期或急诊手术麻醉诱导时给予艾司氯胺酮1～1.5 mg/kg，麻醉维持1～3 mg·kg-1·h-1复合其他镇静药物同样能够达到麻醉效果［9］。

（2）日间手术与检查。

对于无痛胃肠镜［18］、妇科宫腔镜［19］等日间手术和短小检查，予静脉输注艾司氯胺酮0.25～0.5 mg/kg复合静脉输注丙泊酚能满足临床诊疗所需的麻醉水平，减少静脉麻醉药丙泊酚的用量，提高患者术后舒适度。在经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）中应用艾司氯胺酮（单剂量0.15 mg/kg，追加剂量0.05 mg/kg，封顶剂量0.5 mg/kg）优于阿芬太尼，能够减少术中丙泊酚用量，对血流动力学影响更小，提供更合适的镇静和镇痛效果［20］。

（3）儿科手术与检查。

苏颖颖等［21］通过改良序贯法试验表明，艾司氯胺酮用于2～6岁患儿术前镇静的ED50为0.580 mg/kg（95％CI 0.559～0.602 mg/kg），ED95为0.618 mg/kg（95％CI 0.598～0.678 mg/kg）。与单纯使用丙泊酚1.5 mg/kg比较，静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg复合丙泊酚1.5 mg/kg可减少患儿气道不良事件，安全用于患儿检查时的镇静麻醉［22］。在患儿下肢骨折手术中，采用神经阻滞联合艾司氯胺酮0.5 mg/kg静脉输注的麻醉方案优于神经阻滞联合全身麻醉［23］。对于需行手法复位的骨折患儿，艾司氯胺酮1～1.5 mg/kg能够提供满意的镇静和镇痛效果，且无明显不良事件发生［24］。患儿肠套叠复位术中，应用艾司氯胺酮0.5～1 mg/kg的镇静和镇痛效果优于吗啡0.05～0.1 mg/kg［25］。而肌肉注射艾司氯胺酮同样可以用于患儿麻醉方面，根据其药理学特点，推荐使用剂量为2.5～3.5 mg/kg。

区域麻醉辅助用药

艾司氯胺酮因其具备镇痛及镇静作用，且对呼吸和循环影响较小，可安全用于区域神经阻滞操作前的辅助用药，常用剂量为0.125～0.25 mg/kg。臂丛神经阻滞前予静脉输注艾司氯胺酮0.5 mg/kg预处理，可改善老年患者术后疼痛情况，减少术后阿片类药物用量，加速患者术后康复［26］。此外，艾司氯胺酮作为起效迅速的抗抑郁药，在腰-硬联合麻醉下剖宫产术中，静脉输注艾司氯胺酮0.5 mg/kg具有较长的抗抑郁作用，并提高大龄产妇术后康复速度和质量［27］。

镇静辅助用药

亚麻醉剂量艾司氯胺酮能够有效产生镇静效果，在低剂量0.1～2 mg·kg-1·h-1、高剂量2.1～7.0 mg·kg-1·h-1时，均可达到安全有效的镇静效果［28］。艾司氯胺酮0.25～0.5 mg/kg复合不同药物，如咪达唑仑0.1 mg·kg-1·h-1或丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1，均能达到满意的镇静效果。在机械通气患者的临床管理中，氯胺酮可安全用于新型冠状病毒（corona virus disease 2019， COVID-19）感染患者机械通气时的镇静治疗［29］，且艾司氯胺酮［平均剂量（0.86±0.76）mg·kg-1·h-1］可复合咪达唑仑、可乐定等药物用于重症COVID-19患者ICU内深度镇静［30］。尽管在应用中，患者可能合并幻觉、噩梦、解离症状等不良反应，但在发生镇静药物戒断综合征和痛觉过敏的前提下，可首选氯胺酮作为治疗和替代镇静药［31］。

急诊急救应用

艾司氯胺酮因不影响血流动力学稳定、对呼吸系统无明显抑制的特点，适用于紧急情况下的麻醉和镇痛，且给药方式多元化，以静脉注射（0.25 mg/kg）、肌肉注射（1 mg/kg）、口服（2 mg/kg）、经直肠给药（1 mg/kg）及经鼻给药（0.5 mg/kg）等方式均能发挥作用［9，13］，适用于多种医疗救治场景。艾司氯胺酮舒张平滑肌细胞使得支气管扩张［9］的同时具备抗炎作用，适合用于急性呼吸窘迫综合征且急需镇静、镇痛或麻醉的患者。

艾司氯胺酮疼痛管理

术后镇痛

艾司氯胺酮可作为多模式镇痛方案的重要组成部分，用于控制术后急性期疼痛，减少阿片类药物用量并加速患者术后康复［32］，同时也能减少发生因阿片类药物大剂量使用引起的痛觉过敏［4］。在腰椎融合术后使用艾司氯胺酮复合羟考酮作为连续镇痛方案，可减少术后羟考酮用量且无明显不良反应［33］。静脉持续输注艾司氯胺酮0.015 mg·kg-1·h-1可改善腹部手术患者术后早期切口部位痛觉过敏，而头晕、视物模糊等不良反应均在患者可接受范围［34］。

艾司氯胺酮用于术后急性疼痛管理的剂量为静脉注射0.125～0.25 mg/kg［1］。术后PCIA的背景剂量为0.02～0.03 mg·kg-1·h-1，负荷剂量为0.01～0.05 mg/kg，锁定时间10～15 min，通常用于术后24～48 h镇痛。当复合阿片类药物用于PCIA时，可采用艾司氯胺酮1.25～1.5 mg/kg、舒芬太尼1.5～2 μg/kg，术后镇痛48 h。针对以上PCIA方案，若患者仍产生疼痛，则予阿片类药物进行补救镇痛。此外，艾司氯胺酮可以与非甾体类抗炎药、其他阿片类药物等配伍后进行术后镇痛。

慢性疼痛管理

对于慢性疼痛的治疗，艾司氯胺酮的疗效仍存在争议。艾司氯胺酮通过拮抗NMDA受体异常激活而引起的痛觉过敏，逆转压力性疼痛的痛觉过敏和中枢系统的潜在疼痛致敏状态，在静脉注射后短时间内迅速缓解慢性胰腺炎的上腹痛。但由于艾司氯胺酮的药代动力学特点，药物代谢较快，单次用药无法产生长期镇痛作用，对于纤维肌痛症、慢性胰腺炎等引起的难治性慢性疼痛，仍需发现新的艾司氯胺酮给药方案，并避免长期用药可能引起的成瘾性和精神神经症状。

艾司氯胺酮不良反应

艾司氯胺酮的神经系统相关轻度不良反应中最常见的是镇静、头晕及头痛，且较深的镇静可能导致严重不良后果［35］。而意识丧失、5-羟色胺综合征等严重不良反应通常见于长期使用艾司氯胺酮的精神病患者［36］。艾司氯胺酮可增加健康成人的心输出量，且呈现剂量依赖性［12］，主要是由于其激活交感神经系统，因此，给药后需注意患者心率和血压的一过性上升，尤其是合并控制欠佳的高血压病患者。艾司氯胺酮有舒张支气管的作用［13］，但其同时可能增加气道分泌物，在麻醉诱导过程中需要警惕大量分泌物产生对患者气道的刺激，通常需预先给予抗胆碱类药物预防上述情况发生。艾司氯胺酮的精神不良反应仍然不可忽视，但其在较低剂量下即可产生有效的镇痛作用，相应精神症状发生率较低。由于艾司氯胺酮升高颅内压及增加精神不良反应的发生，因此不被推荐用于神经外科手术的麻醉和镇痛。

小结

艾司氯胺酮作为国内新应用于临床的静脉麻醉药，不仅能够减少围术期阿片类药物用量及相关不良反应，且在疼痛管理、手术室外应用和急危重症抢救与治疗方面同样具有较大价值。但是，由于艾司氯胺酮国内应用时间尚短，所以需开展以中国患者为受试对象的大样本、多中心临床随机对照研究，进而完善艾司氯胺酮在多领域的应用，为广大患者的个性化药物治疗方案提供新思路。

参考文献略。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭