心房颤动与扑动心电图诊断要点

一、心房颤动

房颤是指心房失去规律收缩的能力,心电图上表现为没有规律性的P波,出现大小、振幅、形态完全不同的f波。

房颤典型心电图表现：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波）；

通常以V1导联最明显；

心房颤动波可较粗大，亦可较细小；

房颤波的频率为350～600次/分；

R-R间距绝对不齐，QRS波一般不增宽。

1.心房颤动心电图诊断注意要点

（1）房颤伴长R-R间期如何报告？

心电图危急值：常规心电图≥3.0秒；动态心电图≥5.0秒或出现3次以上≥3.0秒的长R-R间期。出现危急值应及时报告临床医生。

（2）房颤伴室内差异传导与室性早搏的鉴别。

（3）房颤合并三度房室传导阻滞（心电图危急值）。

（4）房颤合并预激综合征与室速的鉴别。

2.房颤伴室内差异传导与室性早搏的鉴别

（1）房颤伴室内差异传导的主要心电图表现：

① 多发生在心室率较快的情况下；

② 多有长-短心动周期现象（阿什曼现象）；

③ 宽QRS波形态表现为典型右束支阻滞图形或左束支阻滞图形。

（2）房颤合并室早的主要心电图表现：

① 宽QRS波形态符合室早（室速）的形态特征（建议使用12导心电图记录或12导动态心电图记录）；

② 常有类代偿间歇。

3.阿什曼现象 

（1） 定义：指在长R-R间期后提早出现的室上性激动致QRS波形态改变的现象，属于室内差异性传导。

（2）发生机制：心脏传导系统的不应期有一个规律，即心动周期越长不应期也越长；心动周期越短不应期也越短。阿什曼现象常见于房颤，由于心室率不整齐，在长-短心动周期时，常易出现宽大畸形的QRS波群，通常呈现右束支阻滞图形，亦可表现为左束支阻滞图形。

二、心房扑动

房扑典型心电图表现：正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240～350次/分；F波多数在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上清晰可见，大多不能全部下传，常以固定房室比例（2:1或4:1）下传。如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现 象，则心室律可以不规则。

1.经典的心房扑动分类

（1）I型房扑（典型房扑）：

① 常见型：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置，V1导联F波常为直立；

② 少见型：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波直立，V1导联F波可以直立，也可以倒置。

（2）Ⅱ型房扑（非典型房扑，不纯性房扑）：扑动波的大小和间距不规则，频率340～430次/分，可自行转化为房颤或典型房扑。

2.心房扑动心电图诊断注意要点

（1）频率为300次/分且R-R整齐的心动过速要注意排除房扑1:1传导的可能。

（2）频率为150次/分且R-R整齐的宽QRS波心动过速要注意排除房扑2:1传导的可能（房扑伴室内差性传导，或原有束支阻滞，或合并预激综合征）。

3.心房扑动伴宽QRS心动过速的鉴别诊断

（1）药物难以终止的宽QRS心动过速，而心室率为150次/分（极少数心室率为300次/分）要考虑可能为房扑。食管心电图具有重要的诊断价值（心房波2:1传导）。

（2）宽QRS波如呈典型束支阻滞图形，一般为房扑经房室结下传伴室内差异性传导，如呈类似室速的图形应考虑房扑经预激旁路下传可能。