【麻海新知】心脏加速康复外科方案的相关研究结果

背景

术后疼痛控制不佳是导致慢性疼痛的主要危险因素之一。慢性疼痛会降低患者的生活质量、 延长 恢复时间，并增加患者的医疗费用。阿片类药物一直是术后疼痛管理的支柱；然而，阿片类药物会引起如恶心呕吐、肠 道 功能恢复延迟和呼吸抑制等不良反应 。 少阿片类药物多模式镇痛可以减少这些不良反应 ，有助于促进早期活动、肠道功能恢复和减少术后发病症 。加速康复外科 （ERAS）是一种减少并发症、节省成本并促进早期活动的多模式方法。ERAS协会的多模式镇痛方案建议使用对乙酰氨基酚，因为它与阿片类药物联合使用显示出优越的镇痛效果。现有文献显示了ERAS方法在其他外科人群中的有效性，包括胃肠道手术 、脊柱手术、泌尿外科手术、骨科手术、妇科手术和胸外科手术 。 但在心脏手术人群中评估ERAS多模式镇痛方案的研究有限。来自克利夫兰诊所阿克伦总院的Barsa博士团队进行了一回顾研究 ，该研究的主要目的是评估接受CABG的患者在心脏加速康复外科(C-ERAS)方案实施前后96小时内的疼痛控制质量和结果，以期为心脏手术ERAS围手术期疼痛控制方法提供指导。结果发表在2023年6月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》杂志上。

方法  

设计：

这是一项回顾性队列研究，评估了接受CABG并在术后96小时内实施术后疼痛管理的心脏手术患者。年龄大于18岁的患者分为2017年10月至2020年1月（per-C-ERAS）和2020年2月至2021 10月（post-C-ERAS）两组。这项研究得到了克利夫兰诊所阿克伦总院研究审查委员会的批准。

C-ERAS疼痛管理方案：

镇痛药物包括每6小时使用1000 mg对乙酰氨基酚，第一剂在术前服药6小时后给药，400 mg氧化镁住院期间每日口服，加巴喷丁200 mg口服、每日两次，利多卡因贴片（5%）每日使用12小时，停用12小时，曲马多50-100 mg每6小时使用一次，用于缓解爆发痛，仅在需要紧急控制疼痛时才口服5-10 mg羟考酮，如有需要，吗啡可用于爆发痛，目的是将其限制在术后第1天。出院处方药物为每6小时口服1000mg对乙酰氨基酚，持续1周，如果需要,每6小时口服曲马多50mg用于中度疼痛，100mg用于重度疼痛，如果患者在医院服用过羟考酮可考虑加用羟考酮，每4小时口服5mg。

数据收集：

数据收集是通过医院的电子病历系统完成的。收集的基线特征包括年龄、性别、种族、体重、BMI、镇痛药过敏、糖尿病、卒中、外周动脉疾病、镇痛药物禁忌症评估、加巴喷丁类药物使用史、阿片类药物使用史以及术前胸外科医师协会（STS）发病率和死亡率。此外，还收集了术后镇痛和镇静药物类型。镇痛药物包括对乙酰氨基酚、芬太尼、加巴喷丁、氢可酮、酮咯酸、利多卡因、吗啡、羟考酮和曲马多。镇静剂为右美托咪定和丙泊酚。

主要结果是在接受CABG术实施per-C-ERAS和post-C-ERAS方案的患者中，术后96小时的总吗啡毫克当量（MME）。次要结果是出院时整个处方的MME、胸管拔除前后的总MME、术后谵妄和精神状态改变的发生率、术后便秘或肠梗阻的发生率、由类阿片和非阿片类镇痛药引起的不良事件、急性肾损伤、术后首次排便时间和术后开始排便时间，全部在术后96小时内完成。不良事件变量通过ICD-10代码定义。此外，还评估了住院时间、ICU住院时间（LOS）、住院死亡率、同一入院期间再次入住ICU的概率以及30天和90天内再次入住的概率。对男性和女性、年龄≥65岁和年龄<65岁、既往使用加巴喷丁和阿片类药物的患者进行亚组分析。阿片类药物使用史定义为入院前一周以上每天60 mg MME。加巴喷丁类药物的使用史定义为入院前30天的加巴喷汀或普瑞巴林处方。

数据分析：

通过excel随机数生成器对源总体进行随机抽样。连续变量表示为带标准差的平均值或四分位间距（IQR）的中位数，这取决于数据分布的正态性。正态性由Shapiro-Wilk检验确定。分类变量以频率和百分比表示。连续变量通过t检验或非参数检验作为效价分析。通过卡方检验或Fisher精确检验分析分类变量。使用IBM SPSS Statistics 24.0版进行统计分析。

结果

共有146名患者被纳入研究。筛查后，13名患者因年龄小于18岁（n=1）、未进行CABG（n=9）或术后疼痛管理数据不足（n=3）而被排除在外。共有133名患者被纳入该研究，其中66名患者在per-C-ERAS组，67名患者在post-C-ERAS组。图1。

基线特征：

研究人群包括高加索人（n=119，90%）和年龄中位为66岁的男性（n=101，76%）。人群中存在糖尿病（n=51，38%）、既往卒中（n=16，12%）和外周动脉疾病（n=13，10%）。除了两个例外，两组的特征相似。post-C-ERAS组中患者既往卒中发生率明显较高（n=12,18% vs n=4,6%，p=0.036）。post-C-ERAS组术前STS评分中位数明显较低（1.1[IQR 0.6-2.8] vs 1.4[IQR 0.7-3.7]，p=0.050）。表1。

评估了镇痛药物类型，对乙酰氨基酚、芬太尼、氢可酮、酮咯酸和吗啡的使用没有差异。观察到在post-C-ERAS组和per-C-ERAS组加巴喷丁类药物（n=51；44[66%]vs7[11%]，p<0.001）、利多卡因（n=71；63[94%]vs8[12%]，p<0.001）、羟考酮（n=79；17[25%]vs62[94%]，p<0.001）、曲马多（n=65；62[93%]vs3[5%]，p<0.001）的使用有差异。此外，对镇静剂进行了评估，两组之间右美替咪定和丙泊酚的使用没有差异。表2。

主要结果显示：

post-C-ERAS术后96小时的中位MME显著降低（98[IQR 52-135]vs211[IQR 130-290]，p<0.001）。post-C-ERAS处方的中位MMA显著降低（90[0-201]vs0[0-109]，p=0.005）。次要结果包括胸管拔除前后MEE，post-C-ERAS组[胸管拔除前（65[IQR43-100]vs129[IQR95-165]，p＜0.001）和拔除后（10[IQR0-40]vs68[IQR21-141]，p＜0.001]）具有统计学意义。其他次要结果均无显著差异，包括再入院率（30天：n=13（19%）vs17（26%），p=0.381和90天：n=18（27%）vs18（27%，p=0.958），住院死亡率（n=2（3%）vs0（0%），p=0.496），中位住院时间（9[IQR6-14]vs10[IQR6-14]，p=0.726）或ICU住院时间（5[IQR3-8]vs5[IQR-3-8]，p=0.806），阿片类和非阿片类镇痛药的不良反应（n=0（0%）vs1（2%），p=0.496），急性肾损伤（n=6（9%）vs9（14%），p=0.393），便秘（n=1（2%，vs1（2），p=1.000），术后肠梗阻（n=0），或在当前入院期间再次入住ICU（n=11（16%）vs 10（15%），p=0.841）。post-C-ERAS组和per-C-ERAS组所有数值分别被报告。表3。

亚组分析

对以下人群进行了亚组分析：男性、女性、年龄≥65岁、年龄<65岁以及有加巴喷丁使用史的患者。post-C-ERAS组中女性（84[ICR 48-114]vs178[IQR117-239]，p<0.001）和男性（105[IQR54-150]vs227[IQR138-291]，p<0.001）主要结果术后96小时MME中位数显著降低。以及年龄≥65岁（91[IQR48-122]vs178[IKR103-245]，p<0.001]）和n年龄<65岁（n=57；110[54-151]对vs265[180-308]，p<0.001）。在有加巴喷丁使用史的亚组中，C-ERAS组之间的主要结果没有显著差异。只有一名患者报告曾使用过阿片类药物，因此未进行结果分析。表4。 

结论

在CABG手术患者群体中实施C-ERAS方案减少了术后96小时内阿片类药物的使用量。

麻海新知述评

加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的临床实践已有充分的证据改变了外科手术的结果，缩短住院日并节约费用。但是目前ERAS尤其心脏加速康复外科（C-ERAS）无论是被应用的广度还是深度却远远不够。主要原因可能是缺少"可操作、可评估、可重复"的临床方案。可操作主要是指临床方案简单易行，团队和患者依从性均好；可评估是指方案应用前、中、后均有客观评估标准及处理方案；可重复是临床方案在本单位及推广过程中重复性好。与现有的文献相比，该研究的独特之处在于，它将MME的减少作为主要结果进行了评估。其他研究的主要结果侧重于镇痛药物而非MME。这项回顾性队列研究表明，实施C-ERAS方案与术后96小时内平均MME的统计学显著降低（~54%）相关。具有统计学意义的次要结果包括在胸管拔除前MME的使用。先前的研究表明，遵循ERAS方案并缩短胸管拔除时间的患者将减少胸管并发症。两组在术后肠梗阻、便秘、肠道方案使用、住院和ICU LOS、AKI以及入院期间再次入住ICU方面没有观察到差异。这些发现可能归因于小样本群体。各组之间的再入院率相似，然而，没有对再入院原因进行评估。该机构没有常规开展其他多模式镇痛方法，如胸段硬膜外镇痛或布比卡因脂质体，这可能在减少MME和术后并发症方面发挥作用。

与Markham等人（n=50）相似，该研究的患者群体（n=133）较少，仅限于CABG患者；在该研究中，术后疼痛通过吗啡、曲马多、对乙酰氨基酚和可待因和加巴喷丁控制，以尽量减少阿片类药物的使用。研究中的患者在手术期间和手术后也使用了右美托咪定。在一项更大的研究中（n=932），ERAS方案使阿片类药物的使用在术后24小时内减少了8 mg MME 。在一项评估ERAS对肺部手术患者（n=907）疼痛和阿片类药物使用的研究中，使用曲马多的患者MME减少了75%。与目前正在评估的研究相比，这些研究尽管人群规模较小，但由于是相似的人群、ERAS方案，以及其中两项研究中的CABG的手术过程相似，其结果可能更具有临床意义。

该研究具有几个局限性。样本量很小，此外，评估限制在术后96小时内。尽管该研究试图关注术后疼痛管理的差异，但不能排除术中干预或差异可能会影响术后疼痛，从而影响研究结果。post-C-ERAS组的术前STS评分中位数明显较低，这可能是一个潜在的混杂因素。出院后，患者可能获得了该研究分析中未考虑的额外阿片类药物处方。疼痛报告是主观的，因此可能会影响患者阿片类药物的用量，但该研究没有报道患者的疼痛评分或患者满意度。一旦满足出院指征，患者可能会被送往另一家医院或卫生系统，这会影响准确性或30天/90天的再次入院率。最后，患者术后使用的镇静剂的量要计算，但由于分析困难，无法获得。

综上，这项回顾性队列研究表明，在CABG患者群体中实施C-ERAS方案减少了MME的使用量；然而，该研究并没有显示阿片类药物相关不良事件减少和患者满意度的提升。需要进行更多的研究，包括更多的人群，以更好地研究C-ERAS中合理有效的最佳镇痛方案。

编译：韩妍妍

述评：李黛

原始文献：

Pollock, K. M., Ambroziak, R., Mullen, C., King, L. & Barsa, A. Outcomes Related to Cardiac Enhanced Recovery After Surgery Protocol.J Cardiothorac Vasc Anesth, doi:10.1053/j.jvca.2023.03.043 (2023).

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