脐动脉血流监测...

来源：超声医师之家综合整理

素材：超声联盟、超声

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编辑：女超人

大多数的对照研究都发现，在产科高危人群（胎儿生长受限或子痫前期）中，监测胎儿脐动脉血流频谱可改善围产儿结局。

不同孕周胎儿脐动脉多普勒血流频谱波形

A16weeks B20weeks C24weeks D28weeks E32weeks F36weeks G40weeks.

检查脐血流是为了判断胎儿在宫内的发育情况，如是否存在胎儿宫内发育迟缓、判断是否有妊娠期高血压综合征发生的倾向，判断是否存在胎儿宫内缺氧。胎儿染色体异常疾病、先天畸形等脐血流有时也可表现出异常。异常的脐血流还可能跟胎盘的发育缺陷、组织学异常有关。 正常值跟怀孕的周数有关，主要有三项，以S/D值为主要指标，多以妊娠晚期S/D值小于或等于3.0作为正常值。

解剖：

脐带由羊膜包卷着卵黄囊和尿囊的柄状伸长部发育形成，脐带中通过尿囊的血管即脐动脉和脐静脉，卵黄囊血管为脐肠系膜动脉及脐肠系膜静脉，当卵黄囊及其血管退化，脐动脉和脐静脉就发达起来。发育早期，脐带内原有两条脐静脉，右脐静脉在发育过程中萎缩，而左脐静脉持续存在。

正常情况下，脐带内包含两条动脉和一条静脉，周围包绕凝胶样组织华通胶。脐动脉沿胎儿膀胱两侧走行，与双侧髂动脉相连，将胎儿体内含氧量低的血液输送至胎盘。

脐带平均长度约为50cm至60cm，直径小于2cm。螺旋数目可达40个左右脐带入口：脐带通常从胎盘中心位置进入胎盘。

一、扫查方法

1、检査前准备

同相应孕期的胎儿超声检查，孕妇胎儿超声检查前一般不需要特殊准备。

2、检查方法及观察内容

①检查方法：

胎儿超声检查时，寻找到脐带后，沿脐带走行对脐带进行纵切面及横切面扫查，并于膀胱横切面水平检査位于膀胱两侧的脐动脉。测量脐动脉血流频谱时，可嘱孕妇暂时屏住呼吸3－5秒，以方便获取稳定的脐动脉频谱。

②观察内容脐带的观察包括脐血管的数目、脐带血管螺旋情况、大致长度，以及脐带血管周围包绕的华通胶，并通过彩色及频谱多普勒评价脐动脉血流情况及血流参数。

③测量方法：

脐动脉频谱测量：选取脐带游离段与声束夹角小于30°的节段进行频谱取样及测量。第一，翻身，第二，多测几个点，靠胎儿S/D高些，靠胎盘S/D低些，最好选取游离断。

3、注意事项

①检查脐带时，尽量在羊膜腔内寻找显示清晰、完整的一段脐带，进行脐带纵、横切面观察。

②脐带血管帆状进人胎盘时，注意是否存在血管前置。

③两条脐动脉不一致时，不仅直径可以差异显著,血流指数也可明显不同，应注意观察。

④脐动脉S/D增高不一定是胎儿缺氧

第一、孕30周之前，正常胎儿的脐动脉S/D值可以偏高，30周以后，S/D值会逐步下降;

第二、即使30周后，S/D偏高，也不要贸然说胎儿缺氧啦！而要做一个动作——让孕妇转个身，有时是胎儿压住了自己的脐带，造成S/D增高和RI增高，转身后，压迫解除，S/D又回归正常。

二、正常声像图

超声最早可于孕8周时显示脐带，呈一直而厚的结构;脐带长度在整个妊娠期间一般与胎体长度相近。正常脐带为2条脐动脉和1条脐静脉，横切面呈“品”字形排列，纵切面为两条脐动脉围绕脐静脉呈螺旋状排列;胎儿膀胱横切面时膀胱两侧各见一条脐动脉，与髂动脉相连。正常情况下脐带的S/D、PI、RI随着孕周的增大而降低,通常晚孕期S/D比值小于或等于3.0。,脐血流正常值在24周时其平均值为3.5,上限为4.25,超过此值为异常。

RI：脐动脉血流阻力指数

PI：脐动脉血流搏动指数

S/D：脐动脉血流速度峰谷比

正常妊娠时胎儿的S/D、RI值随着妊娠时间推移呈降低趋势，尤其S/D值的变化是掌握胎儿发育是否正常的重要指标。

三、异常表现

脐带血流容易与哪些症状混淆

第一阶段：孕26～28周S/D、RI值若升高（28周后S/D应小于3，RI应小于0.8），主要应考虑：

①胎儿畸形:胎儿先天性疾病与脐动脉阻力关系密切，应进一步B超检查。

②脐带异常:当脐带缠绕、过长或过短、过细影响到胎盘循环时，出现异常的是血流阻抗指数。若S/D值高于正常值，且B超显示脐带绕颈等异常情况，应根据妊娠分阶段严密观察。

③胎盘功能不良:胎盘的病理改变可致胎盘容量减少，有效血管总截面积下降，增高血流阻力，使其血液灌注量下降。

④胎儿宫内发育迟缓（IUGR）:引发孕妇发生IUGR的原因很多，除了遗传营养、有害接触、畸形、病毒等因素外，因胎盘等妊娠附属物所致的IUGR所占比重日益加大，表现为S/D、RI值增高。

第二阶段：36～37周以后监测，脐动脉血流阻抗分三级。

1级:S/D值<3.0，脐动脉血流阻抗处于正常水平。

2级:S/D值>3.0,但<4.0，不会引发急性胎儿窘迫，应及时治疗，防止病情恶化。

3级:S/D值>4.0，将导致围产儿预后不良。

第三阶段：分娩期脐动脉阻抗指标:

正常妊娠孕妇临产时，S/D值无明显变化，若指标异常，提示围产儿预后不良。

如果诊断为脐血流异常，最好每天数胎动以监视胎儿状况。如果脐血流异常状况不是很严重的话，建议采取左侧卧位，如果没有好转，必要时需要吸氧治疗。

PI:第10周无舒张期血流，第20周1. 75，36周1. 0以下; PI增高提示胎盘高阻力，是胎盘血管的特异性痉挛，第三级绒毛肌性小动脉闭塞或消失，与胎死宫内、IUGR（胎儿宫内发育迟缓）、 早产有明显相关。均称型IUGR与妊娠早期损伤如染色体异常或感染有关;非均称型IUGR与妊娠中晚期，心输出量不足，脑血管扩张的自身保护作用，导致胎儿脑部发育>腹部。脐动脉受压、打结或真结时，脐动脉血流受阻，PI下降，无舒张期血流，甚至出现逆向血流，高度提示胎儿宫内窘迫，常于24小时内胎儿死亡。18~ 20周脐动脉舒张期血流反向则异常。呼吸，心脏因素、胎动、母体呼吸和移动等可影响血流。

胎儿宫内窘迫症（fetus intrauterus aporia)

32W:舒张末期血流缺失时应考虑分娩;出现反向舒张期血流则是胎儿临终前表现。孕40w，脐动脉RI:≥0.64，PI:≥1.0,S/D:≥3.0;大脑中动脉: RI: <0. 6，PI<1.6，S/D<4。

一、脐动脉血流检测的观察指标：

1.S/D比值：为收缩期末最大血流速度与舒张期最大血流速度的缩写.它体现了在心动周期中血流速度变化的振幅,特别是心脏舒张期内血流速度减速度.在心脏舒期,血流主要受循环末梢阻抗的的作用而作减速运动,循环末梢阻抗越大血流减幅也越大,因此S/D比值将明显升高.S/D比值体现了被测动脉远端循环末梢阻抗.当循环末梢阻抗上升时,S/D比值表现为升高.由于S值直接受心脏泵血功能控制,因此S/D比值也通体现了由于心功能不良而致的相对性末梢循环阻抗增高.无论循环末梢阻抗绝对或相对增高,末梢循环的血液灌注量均减少.当末梢循环急剧升高时,可使舒张末期最大血流速度与收缩期末最大血流速度的方向相反,形成高阻抗循环模式,S/D比值将出现负值,这不能很好地表达血流阻抗的物理学和生物学含意,需引用RI和PI表达。

2.阻力指数 ：RI=（S-D）/S

RI为心动周期中血流速度变化幅度与收缩末期最大血流速度的比例关系.末梢循环阻抗增大,使下降速度加快,变化幅度（S-D）增大,RI解决了因S/D比值可能出现的问题.RI同样也能体现由于心功能不良而致的相对性末梢阻抗增高。

3.脉动指数（PI）：PI=（S-D）/ M M表示一个凡动周期内血流速度波形最大频移的平均值,PI体现了心脏舒张期血流速度下降的幅度与平均速度的比例关系。

4.快速血流比（FVR）：FVR=Q1/Q

S/D比值,RI,PI的含义是完全一致的,可以互相代替,由于S/D比值更易理解,因此在临床上多用S/D比值作为观测脐动脉血流的指标。

二、脐动脉血流速度波形的测定：

1. 1.临床操作方法：

2. 孕妇休息15分钟于检查台取平卧位或左侧15度,查清胎位,确定胎儿腹侧面及肢体,在相对区域涂耦合剂,当听到脐动脉血流时,在此位置仔细调整超声探头的方向及角度在胎儿肢体侧探测胎儿脐动脉血流,当取得3-5个连续稳定标准波形后冻结图像,由内置软件自动计算S/D比值,RI ,PI,FVR.如果探测不到脐动脉血流,可借助B超定位,=样图象为脐带,尽量选择位置比较浅且无胎盘影响脐带为测定对象。

3. 2.脐动脉血流波形的识别：
   

特点：峰值一致,谷底光滑,中间开窗,底边无光。

三、正常妊娠期S/D比值的变化：

1. 1.孕龄

2. 在正常妊娠中,随着孕周的增加,S/D比值下降.在早期妊娠时,由于绒毛生长较快,绒毛/间质比上升较慢,S/D比值下降较慢：中期妊娠由于绒毛内血管生长快,绒毛/间质比急剧上升,S/D比值下降较快：至妊娠晚期,由于绒毛出现纤维化,绒毛/间质比下降缓慢,甚至不变。

3. 王宏等报道：在妊娠24周S/D比值为4.4,28周为3.3,32周为2.8,34周为2.5,37-42周为2.2.可以用以下方法粗略估计：从31周起,S/D比值为3.4,随着孕周每增加1周,S/D比值减少0.1,一般情况下,在妊娠晚期,以S/D比值等于3.0为正常范围的上限。

2.体位

孕妇体位对脐动脉血流的影响主要表现在仰卧时的脐动脉S/D比坐位或侧卧位时高,提示仰卧时胎盘血管阻力增加,因为仰卧时,子宫压迫腹主动脉,胎盘血流减少,阻力增加。

3.胎心率Morow

RT等对20例无并发症的近足月孕妇连续测定脐动脉血流和胎心率,发现胎心率每增加20bpm,脐动脉S/D平均下降20%.Maulic等在308例无并发症的晚期妊娠的脐动脉血流测定,发现个体间由于胎心率的变化引起的误差为15-18%,可以认为胎心率对脐动脉血流的影响很小。

4.检查部位

当把多普勒的取样容积放在脐带的胎盘端,中间游离部或胎儿端时,脐血流的参数不同,胎盘端的S/D,PI,RI比胎儿端小,游离部的参数在二者之间.但对结果的判定影响不大。

S/D值是脐动脉的最大收缩期的峰值流速和舒张期峰值流速的一个比值。该值一般小于3视为正常，尤其在孕晚期。如果该值高于3则提示胎儿有宫内窘迫的情况存在要及时的把这个数据反馈给临床医师，早期进行干预性的治疗。S/D值持续小于3则提示胎儿没有宫内窘迫的情况存在则为正常。超声检查一般都是需要测量脐动脉的S/D值。

脐动脉多普勒血流频谱波形中，最重要的诊断性指标是舒张末期流速：如果发现脐动脉舒张末期血流消失（AEDV），高度提示胎儿状况极其危险，一旦孕周≥34周，需积极终止妊娠；如果出现脐动脉舒张末期血流反向（REDV），其预示着胎儿预后更差，且可以看作是胎儿濒死的征兆，只要孕周≥28周，可考虑尽快终止妊娠抢救胎儿；对于怀疑胎儿生长受限者，建议每1-2周监测胎儿脐动脉血流频谱。

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