加速病人自控镇痛智能化临床应用研究的进程

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第4期

中国麻醉与镇痛的发展，从华陀时期开始算起，已经有1 800多年的历史。西方则是1846年10月16日，Dr.Morton在美国麻省总医院圆型阶梯教室首次公开演示乙醚麻醉成功，拉开了现代麻醉科学发展的序幕，标志着手术摆脱了恐惧、科学战胜了疼痛、病人得到了尊严，标志着现代麻醉科学的开始。疼痛是一种自我感觉和情感体验，疼痛最大特点就是个体差异大，疼痛是人们关注的热点。谁都怕痛，尤其是创伤性手术后应激反应明显增高的情况下，疼痛更加明显。在现代麻醉学170多年的发展历程中，急性疼痛治疗——病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)也取得了标志性的成果[1]。

一、PCA的发展历程

PCA是20世纪70年代初Sechzer提出了按需止痛的用药原则，即根据病人自身的疼痛程度和镇痛需求由医务人员设置并注射镇痛药物，藉以解决盲目用药的问题。按需镇痛在一定程度上避免了临床用药的盲目性治疗[2]。1976年，英国佳士比公司生产了第1台PCA泵(The Cardiff Palliator)。PCA是指病人感觉疼痛时通过由计算机控制的微量泵向体内注射预定剂量的药物，在遵循"按需止痛"原则的前提下，减少了医务人员操作，减轻了病人的心理负担。这种给药方案在疼痛药理和疼痛心理学方面都有一定的优越性。标准的PCA泵由镇痛医师设置多项指标，电脑限定，病人自控(即需要治疗时病人自己按压启动键)。在一定的范围内，微泵自动给药，而微泵的计算机控制系统受到外罩或锁定装置的保护，病人无法改动医师原来的设置。

1993年我国引进了PCA理念，1994年一次性PCA泵用于术后镇痛。同年引进PCA电子泵技术。1995年在北京国际会议中心举行的国际麻醉学术交流会，广州报道了《硬膜外PCA临床应用研究》，获得广泛好评。

1996年于《疼痛学杂志》发表1篇文章[3] 。1997年于《中华麻醉学杂志》发表2篇文章[4,5]。1997年6月于中华医学会第七次全国麻醉学术会议(沈阳)的卫星会议上作了题为《PCA在中国应用的前景》专题报告，反响热烈。1998年4月中华医学会麻醉学会第四次全国疼痛治疗学术会议(郑州)作《PCA电子泵的设计与应用》专题报告，随后在广东、湖南、昆明、辽宁、四川、河南、江苏、北京和上海等地到全国巡讲，为PCA在中国快速发展起到了强劲的助力作用。随着PCA技术应用研究逐渐增加，国内开展较早的医疗机构和学者逐步通过论文、书籍介绍、会议宣讲的形式规范PCA技术应用，促进了PCA技术在国内的蓬勃发展[6,7]。

1997至2001年《中华麻醉学杂志》发表PCA临床应用系统研究论文，报道PCEA临床镇痛效应优于PCIA 、腰麻与硬膜外联合麻醉后PCEA镇痛的安全性与有效性研究、术后硬膜外持续输注低浓度局麻药+硬膜外小剂量阿片类药物bolus联合用药，可提高镇痛疗效[8,9,10]。

1999年罗爱伦教授主编《病人自控镇痛——镇痛治疗新概念》专著由北京医科大学中国协和医科大学联合出版社出版发行。

1999至2001年在广州举办急/慢性疼痛治疗讲习班，连续3年邀请黄宇光教授前来广州讲学，并邀请中华医学会风湿病学分会主任委员唐福林教授授课。在举办学习班时，学员边听演讲，边操作实践，让人真正体会到PCA的优势，并掌握其操作方法，减少PCA设置错误及异常报警，将PCA急性疼痛治疗研究成果推广服务于病人，有利于术后镇痛病人的稳定康复[11]。同期，还分别前往澳大利亚、英国、德国、美国、瑞典、加拿大等国考察交流，增加了PCA应用的信心。

2001年发表述评和专家笔谈，介绍该领域的新理论、新技术、新进展、新方法，传播新信息，努力推动中国PCA不断发展[12]。

2005年PCA作为术后疼痛、分娩疼痛、癌性疼痛、慢性疼痛治疗的标准方法，建立急性疼痛服务小组(acute pain service，APS) ，广泛的临床应用和术后镇痛的规范化管理[13,14,15]。其实，PCA是利用药代学和药效学特点，为方便医护人员与病人临床应用的典型转化医学实践，因此，PCA的发明对疼痛治疗及其研究具有里程碑意义，是实现围术期镇痛管理目标，即安全、无痛、舒适地度过整个围术期的有效手段。2007年1月由黄宇光、佘守章、姚尚龙为代表的三所医院共同申报的《术后病人自控镇痛(PCA)应用于临床疼痛治疗研究》荣获国家教育部科技进步奖二等奖；2007年12月《病人自控镇痛(PCA)临床研究与推广应用》获得中华医学科技奖三等奖。

2010年由广东发起组织12家医院术后PCA镇痛现状多中心调查研究(共收集有效数据5 245例)。不同方式PCA，如静脉(PCIA)、硬膜外(PCEA)、皮下(PCSA)、蛛网膜下腔(S-PCA)、靶控输注(TCI-PCA)、预先镇痛或超前镇痛、预防性镇痛和超声引导下的神经阻滞，不同种类镇痛镇静药物的选择或组合及新型长效局麻药等，更加丰富了PCA多模式镇痛的内容。新概念提倡将镇痛治疗时间拓展到术前、术中和术后，采用持续、多模式镇痛方式覆盖整个围术期，以彻底消除手术应激创伤引起的疼痛，并防止和抑制中枢敏化及外周敏化，从而取得完全、长时间的有效镇痛[16]。

2016年广东再次组织广东省12家医院术后镇痛现状多中心调查研究收集有效数据4 538例调查病例，并与5年前的广东术后镇痛现状多中心调查结果进行了对比分析，为完善镇痛措施打下了基础。同时，组织筹划撰写术后PCA及其相关的述评和专家笔谈，促进中国多模式镇痛的临床进程，多学科合力促进加速康复外科(enhanced recovery after surge-ry，ERAS)的发展[17]。

PCA发展并不是一帆风顺的。2012至2016年期间随着国内不同镇痛泵不断推出，术后镇痛广泛开展，与此同时术后急性疼痛管理缺位，导致PCA技术应用进入滞缓期。

2012年临床术后疼痛治疗管理出现一些问题。当时PCA发展瓶颈，病人分散、效率低、回叫率高，PCA泵信息反馈不全、镇痛管理缺失或欠规范、满意度不高、效率低下、麻醉医师无奈；镇痛信息搜集不全、有些医疗单位的镇痛管理形同虚设、病人满意度低、外科医师抱怨镇痛不全、镇痛管理缺失、甚至存在镇痛不良反应、镇痛并发症、医疗风险或纠纷的隐患。

2013年由于器材招标，五花八门的机械泵都参与竞争，出现低质机械泵，严重影响着市场及其治疗质量，加上有一些医院麻醉人员短缺，镇痛管理跟不上，用机械泵代替电子泵失去了病人自控的作用，社会上抱怨的情绪大。APS建设相对薄弱。2017年我国围术期疼痛治疗及管理现状调查发现了上述问题[18]。

二、加速PCA智能化的临床应用研究

PCA发展滞缓。怎么办？出路在何方？改进器材，走智能化、信息化、专业化道路才是唯一的出路。改革促创新，在中国麻醉同仁的共同努力下，对传统PCA进行改革。经过多年的努力，结合物联网和人工智能实现镇痛的信息化和智能化，2011年5月镇痛泵系统获得国家药品监督管理局注册(国械注准号：2011-3540433)批准，一个比较成熟的中国新型智能化镇痛技术体系——智能化PCA(artificial intelligence patient controlled analgesia，Ai-PCA)系统创造出来了，Ai-PCA是中国镇痛的特色和疼痛治疗的亮点[19]。

2018年1月发表了述评，期望新时代疼痛治疗能够朝着精准化医疗的方向发展，促进精准镇痛的前行[20]。国内提出围术期3W镇痛理念(即When、Where、What)，显示多模式、多维度、全空间镇痛策略。

2018年10月《中华麻醉学杂志》发布《智能化病人自控镇痛管理专家共识》[21]。Ai-PCA具有远程监控智能报警、智能分析与评估等功能，该技术实现了疼痛主观感受和镇痛需求在医护面前的即时客观表达，克服了PCA捕获与响应的技术缺陷，可自动记录并保存医嘱参数、自控键按压频率和报警等信息，显著提高了医嘱执行情况的智能反馈水平，实现了术后镇痛过程的动态管理和实时智能质控，对疼痛学相关研究具有重要意义。人工智能引入麻醉学科领域，开创了大数据预防性镇痛的新时代，如何让病人获得更好的医疗？如何让病人享有安全舒适高质量的麻醉医疗服务？如何加强Ai-PCA研究？加速智能化术后PCA的临床研究，已成为医疗领域乃至全社会关注的热点问题[22,23,24]。

2019年在国内镇痛治疗学界加大力度推广Ai-PCA理念，倡导围术期Ai-PCA工作，进一步研究Ai-PCA有效的方案，解决Ai-PCA临床实践中的难题，加速术后Ai-PCA发展来满足人民群众的需求。2019年8月《智能化病人自控镇痛管理关键技术及其临床应用》获得中国抗癌协会科技奖二等奖。

从20世纪90年代以来，PCA已经在中国医护人员和手术病人中深入人心，专家呼吁改变传统观念，在ERAS理念的推动下，釆取大数据新处理模式，提高Ai-PCA质量，提升Ai-PCA病人满意度，促使Ai-PCA向着智慧化方向发展，术后镇痛管理正发生着不断的发展和变革，从"单一病人自控镇痛"向"多模式镇痛"转变、从"阿片类药物主导型镇痛"向"阿片类药物节约型镇痛"转变、从"麻醉科单独负责"向"麻醉科牵头的多学科协作共管"转变、从"关注术后急性疼痛"向"关注术后急性疼痛慢性化"转变，通过术前疼痛预康复、术中预防性应激控制和术后疼痛治疗，更好地服务于广大病人，实现病人术后ERAS的目标。

2020年6月《广东医学》发表《加快智能化术后病人自控镇痛和分娩镇痛的临床应用研究》述评[25]和专家笔谈《智能化病人自控镇痛系统创新及其遵从的法规与标准》《术后智能化病人自控镇痛管理专家共识》解读，专业论文涉及胸部、腹部手术、分娩镇痛等多个方面[22,23]。通过"述评-专家笔谈-论文"方式，遵循以人为本的理念，在ERAS理念下，优化疼痛处理措施，提高镇痛质量，达到精准镇痛医疗效果，实现病人安全、无痛、舒适，医护人员工作高效、安全、快捷、规范的云数据管理目标，促使围术期优化镇痛服务精准勇毅前行。

苍生大医，医者仁心，重在换位思考，唯有病人至上，才能医患如亲。朋友，你一定会问：为什么你对PCA如此地感兴趣？如此地执着？在回答你的问题之前，我要先给你讲一个小故事：

那是70年前，一名只有5岁多的小男孩，在群玩中，站在1 m多高的隔离墙堤面上，勇敢地往下跳，左胫骨前缘被挂掉一大块皮，伤口流血加疼痛，尤其是到了晚上，疼痛难眠，30多天忍受的痛苦难受极了，真希望有人给予帮助，解决一下疼痛。从小在男孩心中埋下了对疼痛惧怕的种子。过去的往事一幕幕回忆，以前认为自己很坚强，实际人还是很脆弱的。疼痛是魔鬼，此事一直影响着我。当大学毕业当了医生，就对疼痛有了特别的关注，尤其是对疼痛的病人，具有同情心，经过自己麻醉的病人总是想方设法给予镇痛治疗；潜心研究，筛选出临床更好的治疗方法，于1988至1989年应用超声心动图技术研究术后不同方式的疼痛治疗对患者镇痛效果及心脏功能的影响，在《中华麻醉学杂志》上发表了2篇论著[26,27]，编辑部很快同意接收，当时的总编是谢荣教授，并亲自修改，对我鼓励极大。有电子PCA泵时，自己的团队热衷于研究镇痛，解决了临床许多疑难又未为人知的科学问题。研究证实，针内套管针法蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉(CSEA)后保留硬膜外导管行PCEA的安全有效性、术后硬膜外0.2%罗哌卡因4~6 ml/h持续输注+硬膜外小剂量吗啡PCA联合镇痛，可减少吗啡药物的用量，降低不良反应，病人满意率更高。后来获得创新的智能化PCA泵，临床使用就更方便了。期望更多更好地服务病人，让更多的人享受科学带来的舒适化医疗，使病人更快地加速康复。说到这里，正好回答了你前面提出的问题。

加速PCA智能化的临床应用研究，结合自己的临床经验体会，与时俱进、传承创新，使得Ai-PCA能起到引领未来的作用。Ai-PCA是全球领先的医疗科技创新，真正以病人的疼痛感受出发，更多地应用智能化科技，更多地优化Ai-PCA智能化管理系统，更多地选用多中心交叉学科联合深入研究，整合医学、质量闭环和智能质控不断提升，使Ai-PCA更加完美，推广到全国，推荐到全球，展示中国人的智慧。为推动我国ERAS临床实践创新与优化发展，培养出更多优秀麻醉科医师的规范镇痛管理的好习惯，为病人提供更有品质、更加温馨人文的医疗呵护[28]。

为了不忘历史，特此介绍中国PCA发展及笔者的感受与思考。为了"人民至上、生命至上"的理念，为了智能化镇痛奋进新征程，为了人民群众切实享受到"获得感、舒适感、幸福感、安全感"，加速Ai-PCA的临床应用研究，让具有中国特色又有亮点的Ai-PCA方法快速发展起来，让Ai-PCA技术造福人类，实现人们心中智能化除痛的梦想，为满足人民美好生活的需求做出更大的贡献[29]。

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

参考文献

略

免责声明：

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END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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