诊断腔隙性脑梗死犯难？五个案例全面解读！

腔隙性脑梗死（lacunar infarction）是一种常见的脑小血管病变。  

撰文 | Liny

腔隙性脑梗死（lacunar infarction）是一种常见的脑小血管病变，主要发生在大脑半球和脑干深部的小穿通动脉。长期高血压可能导致血管壁变得异常，进而使管腔堵塞，形成小范围的梗死灶。腔隙性脑梗死通常发生在壳核尾状核、内囊、丘脑和脑桥等区域。

腔隙性脑梗死的临床表现多样，因此，诊断和治疗需进行全面评估和综合分析。在这篇文章里，我们将重点讲解几种腔隙性脑梗死的影像学特征，帮助大家更好地了解这一病症。让我们一起学习吧！

CASE1

患者男，69岁，突发左侧肢体活动障碍，既往有高血压病史10年。体格检查：血压185/98mmHg，脉搏规则，无血管杂音。无其他神经功能缺失症状。

看如下影像图，你考虑该患者的诊断是什么？

影像分析诊断

A.B DWI上的高信号以及ADC上相应的高弥散系数（信号强度增加）。

C.D FLAIR像清晰地显示高密度病灶，在T1WI上为低密度灶。

最终诊断

右侧内囊后肢的皮质下小梗死

CASE2

患者女，72岁，突发右侧肢体麻木、无力。患者肥胖，有高血压、代谢综合征病史。体检发现，右侧肢体偏瘫，感觉迟钝，无其他皮质缺损症状。患者入院进行了影像学检查，患者的功能缺损症状在随后的几天里得到改善，3个月后完全恢复，未遗留运动和感觉功能障碍。

看如下影像图，你考虑该患者的诊断是什么？

影像分析诊断

左侧内囊后肢的皮质下小梗死（箭头），在DWI（A）和ADC（B）上显示弥散受限。T2WI高信号（C）, CT扫描（D）显示低密度灶。

最终诊断

左侧内囊后肢的皮质下小梗死

CASE 1-2综合分析与讨论

经典的腔隙综合征有如下表现：单纯运动性偏瘫、单纯感觉性卒中、感觉－运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍－“手笨拙综合征”。

传统的腔隙综合征与具体的解剖学定位之间的相关性差，例如单纯运动性偏瘫病灶可定位于内囊后肢、脑桥基底部、放射冠或延髓。

认识到皮质下小梗死可以有不典型的临床表现是十分重要的，包括面部表情减少、构音障碍伴面瘫、单纯构音障碍、单纯偏身共济失调、水平方向凝视麻痹（影响到对侧第Ⅲ或第Ⅵ颅神经；引起一过性核间性眼肌麻痹或一个半综合征）、意识丧失以及垂直方向凝视麻痹、一过性皮质下失语、偏身舞蹈－偏侧投掷症，以及其他许多临床表现。在这种情况下，神经影像对明确梗死灶的部位和发生机制是非常有意义的。

MRI 是诊断皮质下小梗死的首选检查方法，特别是在症状出现的早期。CT 也可以提供有用的信息来明确卒中的潜在发病机制和必要的检查范围。

DWI 序列在诊断过程中非常重要，因为它可以早期诊断，且准确地显示梗死灶在皮质下的位置，鉴别诊断小皮质下梗死与纹状体内囊梗死，并区分急性与慢性皮质下梗死。

在腔隙综合征临床表现的患者中，DWI 序列检查可以发现高达1/3的患者为皮质下小梗死，否则他们可能被误诊为栓塞性卒中。

对于有多个皮质下梗死灶的患者，新发梗死灶通常只能通过 DWI 显示。

CASE3

患者女性，67岁。突发右侧肢体无力并伴有共济失调表现，既往有高血压病史。

看如下影像图，你考虑该患者的诊断是什么？

CASE4

患者男性，61岁。表现为左侧肢体活动不灵，感觉异常，既往高血压病史10年，糖尿病病史8年。

看如下影像图，你考虑该患者的诊断是什么？

影像分析诊断

FLAIR像示纹状体内囊梗死（箭头），可以看到梗死病灶延伸到放射冠区域。

最终诊断

纹状体内囊梗死

分析与讨论

纹状体内囊梗死的临床表现可能包括一些非典型的皮质下症状，其病变范围较大，累及内囊、纹状体，有时甚至延伸到放射冠。患者可能表现为运动和感觉障碍等症状。需要注意的是，该类患者的栓子来源比例略高于皮质下小梗死患者。

影像学上，纹状体内囊梗死的病灶位于一条或几条穿支动脉的血流区域。其发病机制可能与发出穿支动脉的共同动脉主干闭塞或其载体动脉（如大脑中动脉的水平段）的小动脉粥样硬化斑块形成有关。

当医生对皮质下小梗死与纹状体内囊梗死进行鉴别时，需注意弥散加权成像（DWI）序列可能会过高估计皮质下梗死灶的大小。

CASE5

患者男性，77岁。认知功能下降1年余，行走困难前来就诊。

看如下影像图，你考虑该患者的诊断是什么？

影像分析诊断

颅脑CT显示双侧皮质下小梗死（短箭头）、侧脑室扩大和深部白质病变（箭头）。

最终诊断

多发腔隙性梗死

分析与讨论

多发双侧腔隙性梗死的临床表现具有一定特征性，患者可能出现执行功能障碍，伴随思维迟钝、行动迟缓、步态不稳与小步态、排尿迟缓、失用症和尿失禁等症状。

假性延髓麻痹、意志缺失、情感淡漠，以及局灶性运动或感觉障碍和锥体外系症状也可能发生。值得关注的是，大多数（但非全部）多发分散性腔隙性梗死患者都有卒中复发和病情逐渐恶化的病史。

影像学上，多发双侧腔隙性梗死患者通常表现为严重的皮质下缺血，伴随融合的白质病变（脑白质疏松），而非多发的分散性病灶。

缺血性白质脑病是一种进展性疾病，表现在深部白质和皮质下区域尤为明显。疾病的进展与原发皮质下缺血的严重程度以及血管危险因素密切相关。

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