指南推荐｜2023年美国肝病学会实践指导：非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理

2023年2月美国肝病学会(AASLD)在线发表了有关非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)临床评估和管理实践的指导意见(Guidance)[1]。该指导意见不受推荐级别、评估发展和评估系统的约束，提供的是可操作的要点声明和指导意见而不是正式的建议，这与既往指导NAFLD的指南(Guideline)有所不同。AASLD根据最新的最高级别证据来制定这些指导意见，如果缺乏高级别证据就采用专家意见制定指导意见，旨在为临床实践提供参考依据；而“要点”主要是一些有助于理解疾病及其临床管理的重要概念。该指导意见涵盖近年来NAFLD的诸多进展，包括但不限于NAFLD流行病学和自然史、NAFLD的初级评估以及临床显著肝纤维化的筛查等内容，特别关注非侵入性肝病风险分层和NAFLD治疗方面的最新进展，对从事NAFLD诊治的临床医师具有重要指导意义。本文翻译全文的19条要点、29条指导意见以及图表(表1~6，图1、2)，以供大家参考学习。

图1  临床实践指导

注: GI，胃肠病学；PCP，家庭医生；cT1，校正的T1。

图2  NAFLD多学科护理模式 

1流行病学和自然史

要点1：非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并显著肝纤维化(≥F2)被认为是“有肝病进展风险的”进展期NASH，因其肝脏相关并发症和死亡风险显著增高。

要点2：NAFLD患者肝纤维化进展和肝功能失代偿发生风险取决于基线肝病严重程度、遗传因素、环境因素和合并症。

要点3：无进展期肝纤维化的NAFLD患者主要死因是心血管疾病(CVD)和非肝脏恶性肿瘤，合并进展期肝纤维化(≥F3)的NAFLD患者的死亡原因则以肝脏疾病为主。

2发病机制

要点4：NASH的主要发病机制包括营养物质输送入肝及其利用和处理之间的失衡，伴脂肪组织功能障碍。遗传、饮食、行为等个体差异与环境因素共同影响NASH的发生和发展。

要点5：系统性炎症，尤其是由脂肪组织功能障碍引起的代谢性炎症，可以促进NAFLD的疾病进展。

要点6：胰岛素抵抗导致NAFLD的发生并促进疾病进展。

3NAFLD相关合并症

指导意见1：他汀类药物对包括代偿期肝硬化在内的所有NAFLD患者的肝脏安全性好，推荐用于降低CVD风险。

指导意见2：失代偿期肝硬化患者他汀类药物的安全性和有效性数据有限，尽管在密切监测下可以谨慎使用他汀类药物治疗CVD高风险患者。

指导意见3：高甘油三酯血症的治疗措施包括改变生活方式和补充Omega-3脂肪酸、二十碳五烯酸乙酯或应用贝特类药物。

指导意见4：2型糖尿病(T2DM)增加NAFLD患者NASH和进展期肝纤维化发病风险，T2DM患者必须筛查进展期肝纤维化。

指导意见5：NAFLD患者必须筛查T2DM。

要点7：NASH和进展期肝纤维化患者慢性肾病的患病率和发病率增高。

要点8：非肝脏恶性肿瘤是NAFLD患者的常见死亡原因，因此坚持参加基于年龄分层的各种癌症筛查有助于改善患者的生存率。

4NAFLD患者的初级评估

指导意见6：鉴于酒精能够作为协同因素促进NAFLD患者肝病的进展，应定期评估患者的饮酒情况。

指导意见7：合并临床显著肝纤维化(≥F2)的NAFLD患者必须彻底戒酒。

要点9：戒酒可以降低NAFLD患者肝纤维化进展以及肝脏和肝外恶性肿瘤风险，特别是中重度饮酒者。

6NAFLD相关的内分泌疾病

指导意见8：雄激素缺乏增加男性患者NAFLD风险，但现有研究数据不支持常规检测睾酮水平。如果临床症状和体征提示存在性腺功能减退就应该进行相应的治疗。

要点10：虽然生长激素缺乏和全垂体功能减退与脂肪肝的发病有关，但它们在脂肪性肝炎和纤维化发生发展中的独立作用仍有待明确。

要点11：雄激素过多会加重多囊卵巢综合征妇女的胰岛素抵抗，并与肥胖和T2DM共同促进该类患者NAFLD的发病，且可能促进其肝病进展。

6临床显著肝纤维化的筛查

指导意见9：不建议对普通人群进行NAFLD的筛查。

指导意见10：所有脂肪肝患者或临床基于肥胖和代谢危险因素疑似NAFLD的患者都必须通过FIB-4指标初步评估肝纤维化。

指导意见11：对于T2DM、医学上复杂的肥胖症、有肝硬化家族史或中至重度饮酒等高风险人群必须筛查进展期肝纤维化。

指导意见12：糖尿病前期、T2DM或具有2种及以上代谢危险因素的患者, 以及影像学证实的脂肪肝患者，如果暂时没有进展期纤维化风险则建议患者每隔1~2年通过FIB-4评估肝纤维化。

指导意见13：NASH肝硬化患者出现肝脏相关结局的风险最高，此类患者需要常规监测肝细胞癌、食管静脉曲张和肝脏功能失代偿。

指导意见14：无论疑似进展期NASH还是不同非侵入性检查评估肝纤维化结果不一致的NAFLD患者，都应推荐给专科医生评估、管理和/或进一步作鉴别诊断。

指导意见15：NASH相关进展期肝纤维化患者血清转氨酶水平通常在参考值范围，不能仅仅根据转氨酶正常而排除进展期NASH的可能性。

指导意见16：NASH肝硬化患者的直系亲属需要就医咨询其患病风险并筛查进展期肝纤维化。

要点12：合并显著纤维化的NASH(进展期NASH)患者肝硬化和肝脏相关并发症风险增高。

7诊断和评估NAFLD的生物标志物/非侵入性检查

指导意见17：虽然常规B型超声可以检测肝脏脂肪变性，但因其对NAFLD整个疾病谱诊断的敏感度低而不推荐作为脂肪肝的诊断工具。

指导意见18：受控衰减参数(CAP)可用于检测肝脏脂肪变性, 磁共振质子密度脂肪含量(MRI-PDFF)测量还可对肝脂肪变性程度进行量化。

指导意见19：FIB-4≥1.3的NAFLD患者可以通过肝脏瞬时弹性成像、磁共振弹性成像或增强肝纤维化(ELF)指数排除进展期肝纤维化。

要点13：肝脏硬度值以及FIB-4和ELF评分显著升高能够预测NAFLD患者肝脏功能失代偿和死亡风险的增加。

8NAFLD的治疗

指导意见20：超重或肥胖的NAFLD患者应接受能量负平衡的饮食治疗。为了额外的心血管获益，尽可能鼓励患者限制碳水化合物和饱和脂肪的摄入，并增加高纤维素和不饱和脂肪的食物，例如地中海饮食模式。

指导意见21：强烈推荐NAFLD患者尽可能提高运动量。个性化的运动处方可以增加患者锻炼的可持续性，并有独立于减重的益处。

要点14：减轻体质量以剂量依赖的方式改善肝脂肪变性、NASH和纤维化。

要点15：多学科协作是管理NAFLD患者合并症以及促进肝脏保护性健康行为提供必要支持的最佳方法。

要点16：每天饮用3杯及以上咖啡(含或不含咖啡因)与进展期肝病风险下降有关。

指导意见22：符合代谢性减重手术标准的NAFLD患者必须考虑将减重手术作为治疗选择之一。对于大多数无肝硬化的NAFLD患者，代谢减重手术可以有效缓解肝脂肪变或NASH，并降低CVD和恶性肿瘤病死率。

要点17：代偿期NASH肝硬化患者代谢手术的类型、安全性和治疗效果尚待明确，需要包括肝脏病学专家在内的多学科团队仔细评估患者的获益与风险。

要点18：鉴于手术风险增加而肝脏获益并不肯定，失代偿期肝硬化必须列为代谢手术的绝对禁忌证，除非在经验丰富的医院联合肝移植手术。

指导意见23：美国食品药品监督管理局(FDA)至今尚无批准用于治疗NAFLD的药物，但在合适的临床情况下可考虑使用已获批用于治疗NAFLD相关合并症并对NAFLD有潜在获益的药物。

指导意见24：司美格鲁肽可被考虑用于治疗合并T2DM或肥胖(获批的适应证)的NASH患者，因其具有心血管获益并可改善NASH。

指导意见25：吡格列酮可被考虑用于合并T2DM的NASH患者的治疗，因其可以改善NASH。

指导意见26：维生素E可被考虑选择性用于治疗一些特定人群，因其可改善无糖尿病患者的NASH。

指导意见27：现有研究结果没有发现司美格鲁肽、吡格列酮和维生素E具有抗肝纤维化作用，这些药物也未在肝硬化患者中进行过详细的研究。

指导意见28：二甲双胍、熊去氧胆酸、二肽基肽酶-4、他汀类药物和水飞蓟素在NASH患者中已有较好的研究，都未发现有显著的肝组织学获益，故不应被推荐用于治疗NASH。

9肝组织学治疗应答的替代标志物

指导意见29：在NAFLD的治疗过程中血清ALT改善或影像学评估的肝脏脂肪含量减少可以作为反映疾病活动性的组织学改善的替代指标。

要点19：血清ALT较治疗前降低17 U/L以上与肝组织学改善有关。然而，预测不同类型的组织学改善(例如NASH缓解或纤维化改善)的ALT降低阈值并不相同，而且与特定的作用机制有关。

引证本文 

倪文婧, 李婕, 范建高. 《2023年美国肝病学会实践指导：非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理》意见简介[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(5): 1049-1055