专家谈 | 广东省人民医院罗建方、李捷主任完成一例极重度三尖瓣缘对缘修复手术

李捷

广东省人民医院

三尖瓣反流 (TR)是常见的心脏瓣膜疾病，由于现阶段全球针对三尖瓣的治疗手段相对匮乏，药物治疗存在局限性、外科手术复杂且风险高等因素，导致三尖瓣成为“被遗忘的瓣膜”。随着经导管三尖瓣介入治疗进一步的发展，器械选择也逐渐丰富，比如以介入形式还原Kay’s手术的修复器械，经导管三尖瓣置换器械，经导管三尖瓣缘对缘修复等，曾经棘手的外科难题逐渐被攻破，其中缘对缘修复的介入技术，作为目前全球范围内唯一通过了大规模长期临床验证其安全有效性的术法，在近期重磅公布的TRILUMINATE Pivotal研究，为经导管三尖瓣缘对缘修复术（TEER）的安全性和有效性又添一项力证。本次手术使用的NeoBlazar®系统，是中国首款进入大规模临床阶段的经导管三尖瓣缘对缘修复器械，产品拥有极佳的导管控弯能力及卓越的器械稳定性、操控性，产品性能赶超国际同类竞品，也更符合中国患者疾病特点及医生使用习惯，为广大三尖瓣重度反流患者提供了全新的治疗选择。

本例患者属于瓣叶脱垂引起的原发性三尖瓣反流（DTR），反流程度达到5+，中量心包积液，心功能Ⅲ级（NYHA分级），伴慢性肾功能衰竭，甲亢等多个器官疾病，一般情况差，加之患者高龄，通过外科解决三尖瓣反流的机会几乎没有。以经导管三尖瓣缘对缘修复来进行治疗是对改善患者生存质量与手术风险的综合考量。

在夹合器的选择方面，三尖瓣瓣叶较为纤细，采用弹性锁固的器械可以有效减少瓣叶撕裂的风险。在操作方面，患者食道超声图像显示三尖瓣由于瓣叶脱垂和心包积液导致瓣叶活动度较大，给夹合器的抓捕带来了较大难度。术中考虑尝试进行单边分开捕获瓣叶，以降低同时捕获的难度，尽可能增加瓣叶夹合量，保证夹合器稳定。

病例情况

69岁女性，患者于3个月前感染新冠后出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰及端坐呼吸，夜间不能平卧，就诊于当地医院，提示肺部感染、胸腔积液、三尖瓣重度关闭不全及心房颤动，予抗感染、胸腔、积液引流、利尿、抗心衰治疗后稍好转。2个月前上述症状再发，偶有头晕伴心悸，无胸痛及头痛，就诊当地医院检查提示:三尖瓣重度关闭不全，肺部感染，胸腔积液，心房颤动。胸水常规及生化提示为漏出液，予抗感染、抗心衰、抗凝等治疗后稍好转后，今为进一步诊治，收入我院，综合病情，行经导管三尖瓣缘对缘修复术。

术前超声检查

术前评估病变类型为DTR,主要为前叶脱垂，反流来自于前隔和中心

胃底三尖瓣短轴切面显示三尖瓣形态为三叶瓣，反流位置来自于前隔与中心

手术策略

患者超声图像显示三尖瓣极重度反流（5+），前叶脱垂，脱垂高度约4mm，隔叶长度12mm，具备三尖瓣缘对缘修复术指征，入院时其心功能Ⅲ级（NYHA分级），慢性心力衰竭，考虑与三尖瓣大量反流相关，入院即予抗心衰、抗凝、控制心率、控制甲状腺功能即对症支持治疗，经治疗后患者心功能改善，专家团队与患者及家属充分沟通后，决定为患者实施经导管三尖瓣缘对缘修复术。

手术过程

1、沿导引导丝送指引鞘（SGC）入右房内

2、沿指引鞘（SGC）送入夹合器，并控制调弯导管（SS）进行控弯，使夹合器指向三尖瓣瓣口

3、食管中段右室流入流出道切面，瓣上调整夹合器位置，进行弹道测试，使夹合器对准反流区域

4、胃底三尖瓣短轴切面对夹合器时钟方向进行调整，确定夹合器时钟方向垂直于前隔叶对合缘

5、瓣上确认方位后，在Multiview模式下和右室流入流出道切面，进行跨瓣

6、捕获瓣叶，确认夹合片夹住瓣叶后缓慢关闭夹合器

7、在右室流入流出道切面及胃底三尖瓣短轴确认夹合器瓣叶长度以及反流情况，第一枚夹合器植入后前隔仍有反流，遂植入第二枚夹合器

8、第二枚夹合器瓣上调整

9、第二枚夹合器对瓣叶进行捕获并夹合

术后即刻超声

术后反流基本消失，两枚夹合器均稳定，瓣叶活动良好，平均跨瓣压差1mmHg。

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