原发性醛固酮增多症病因、诊断与治疗

原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism，PHA)，简称原醛症，肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性（plasma rennin activity，PRA）和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。PHA发病年龄高峰为30～50岁，主要表现为高血压和低血钾。几乎所有原醛症病人均有高血压，一般降血压药物效果不佳。低血钾在约70％病人中呈持续性，30％为间歇性。病人表现为肌无力，周期性麻痹。由于长期缺钾，可引起心肌损害，出现心室肥大，心电图呈低血钾表现；肾浓缩功能下降，表现为多尿、夜尿增多、烦渴等。

一、病因

原发性醛固酮增多症属于肾上腺疾病。肾上腺位于两侧肾上极附近，左侧呈新月形，右侧呈三角形，正常一侧重约4～5g。肾上腺组织学结构分为皮质(cortex)和髓质(medulla)两部分，它们在功能上是两个系统。皮质占90％，按细胞排列，从外向内皮质由球状带、束状带和网状带三层功能不同的细胞组成。皮质分泌类固醇激素，其球状带分泌盐皮质类固醇，主要是醛固酮，调节水盐代谢；束状带分泌糖皮质类固醇，主要是皮质醇，调节糖、蛋白质和脂肪代谢；网状带分泌性激素，主要是雄激素。肾上腺髓质占10％，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺各部位分泌功能异常皆可引起不同的疾病。皮质功能亢进可表现醛固酮症、皮质醇症及性征异常等，髓质功能亢进可引起儿茶酚胺症。

20世纪50年代以后发现原发病变也可在其它部位，也有其它不同病因的原醛症，都以醛固酮分泌增加、肾素分泌被抑制为特点，故统称为低肾素醛固酮增多症(low renin aldosteronism,LRA)。高血压患者中PHA占0.5%～16%，平均10%左右，而顽固性高血压者PHA的发生率可达到17%～20%，是继发性高血压最常见的病因。原发性醛固酮增多症病因  病因不明，可能与遗传有关。

1. 特发性醛固酮增多症（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA）   最常见的临床亚型，约占PHA的60%左右。症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生。该型与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感，肾素虽受抑制，但肾素对体位改变及其它刺激仍有反应，醛固酮分泌及临床表现一般较腺瘤轻。

2.肾上腺皮质腺瘤  腺瘤发生在肾上腺皮质球状带，称醛固酮瘤（Aldosterone-producing adenomas，APA），约占PHA的40%～50%。醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素Ⅱ的影响。单侧病变约占90%。肿瘤一般为1～2 cm左右，呈圆形或卵圆形，切面呈金黄色，有完整包膜。瘤体直径＜0.5 cm者，在病理上难与结节性增生相鉴别；＞3～4 cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。

3.肾上腺皮质腺癌  约占1％，除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素。肿瘤直径都较大，发展快，确诊时多已发生血行转移，预后极差。

4. 单侧肾上腺增生（Unilateral adrenal hyperplasia, UNAH）  少见，其比例只占PHA的1%～2%。具有典型的原醛表现，病理多为单侧或以一侧肾上腺结节性增生为主。，但内分泌及有关生化测定酷似皮质腺瘤。

5. 家族性醛固酮增多症（Familial hyperaldosteronism，FH）  临床上罕见，有家族性，属常染色体显性遗传。病因不明，可能是皮质类固醇合成过程中某种酶缺陷，使皮质醇合成发生障碍，促使ACTH分泌增加，但醛固酮合成未受影响，故其合成分泌增加。临床上除表现原醛症外，严重者还合并性腺功能低下。用糖皮质激素治疗可抑制ACTH的分泌，减少醛固酮的合成分泌，从而控制高血压和低血钾。

6.异位分泌醛固酮的肿瘤  极为罕见，仅见于少数卵巢癌和肾癌的报告。原因可能是这些器官在胚胎发育过程中残留少量肾上腺组织癌变后分泌醛固酮的功能增强。

二、诊断

PHA诊断的主要依据是：典型临床症状；实验室检查有低血钾、高尿钾、碱中毒、高醛固酮血症、低血浆肾素活性；低钠试验阴性。实验室检查可明确病因，影像学检查可定位诊断。

1.实验室检查 

①血浆醛固酮/肾素浓度比值（Aldosterone/rennin ratio，ARR）：血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到90%，91%。是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法。

②体位试验及血浆18-羟皮质酮(18-OHB)测定   晨8时抽血测定病人醛固酮、肾素活性、18-OHB及血钾；然后站立位4小时，于12时再取血复查上述测定项目。正常人及非原醛症高血压病人站立4小时后肾素活性轻微增加，醛固酮可增加2～4倍;特发性皮质增生者比站立前增加至少33％，而腺瘤型无明显增加；

③地塞米松抑制试验  怀疑糖皮质激素可抑制的原醛症，可采用该试验。每日服用地塞米松2mg，数日后血钾、血压及血醛固酮水平恢复至正常，以后终生需服用小剂量地塞米松。特发性醛固酮增多症及醛固酮瘤病人，醛固酮水平可被地塞米松一过性抑制，但抑制时间短，且不能降至正常水平。

2．定位诊断

①肾上腺B超检查  诊断原醛症准确率约70％，肾上腺小于1cm的腺瘤，B超检出率明显低于CT；

②CT 1cm以上的肾上腺腺瘤，检出率达90％以上。特发性皮质增生，CT常显示肾上腺正常或增大；

③MRI空间分辨率低于CT，可用于CT造影剂过敏者；

④选择肾上腺静脉取血（adrenal vein sample, AVS）  AVS是分侧定位PHA的金标准，敏感性和特异性分别为95%和100%。但AVS为有创检查，费用高，仅推荐于PHA确诊、拟行手术治疗，但CT显示为“正常”肾上腺、单侧肢体增厚、单侧小腺瘤（＜1 cm）、双侧腺瘤等。

三、治疗

PHA 的治疗需依据不同的病因，选择相应的治疗方法。

（一）手术治疗  

肾上腺皮质腺瘤，单纯切除后可望完全恢复，腺瘤以外的腺体有结节性改变时宜将该侧肾上腺切除。单侧原发性肾上腺皮质增生可作同侧肾上腺切除或肾上腺次全切除，手术疗效满意。肾上腺皮质癌及异位产生醛固酮的肿瘤应尽量切除原发病灶。近年来随着腔镜技术的发展及完善，利用腹腔镜对诊断明确的病例行肿瘤及肾上腺摘除，效果满意，创伤小，已经成为该病手术治疗的金标准。

（二）药物治疗  

适应证为特发性肾上腺皮质增生、糖皮质激素可控制的原醛症、不能根治切除的肾上腺皮质癌、有手术禁忌的原醛症。常用的药物有安体舒通、氯氨吡咪、三氨蝶呤等。其它辅助药物有甲巯丙脯酸、乙丙脯氨酸和硝苯吡啶。

APA和单侧肾上腺增生者术后100%的患者血钾正常、血压改善，35%～60%高血压治愈（BP＜140/90 mmHg，不需服用降压药物）。80%的患者于1月内血压正常或最大幅下降并稳定，其余的也多不超过6月，但也有在1年内可继续下降者。术后4～6周开始随访患者的临床症状、血压及肾素、醛固酮等相应生化指标。